Formulir Pe HFMD

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA
DINAS KESEHATAN
Jl. Kenari No. 56 Yogyakrta Kode Pos 55165 Telp. (0274) 515868, 515869 Fax. (0274) 515869
Email : kesehatan@jogjakota.go.id
HOT LINE SMS : 08122780001 HOT LINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEB SITE : www.jogjakota.go.id
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
HAND FOOT MOUTH DISEASE (HFMD)/FLU SINGAPURA
Puskesmas : Kelurahan :
Kecamatan : Kab/Kota : Yogyakarta
1. IDENTITAS
Nama Kasus : Jenis Kelamin :

Nama Orang Tua : Umur :
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………………
(RT/RW/Kel/
Kec) ……………………………………………………………………………
Sekolah/Kelas : ……………………………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………………………
2. GEJALA/TANDA
☐ Panas/ demam Tanggal mulai panas : ………/………/………
☐ Gelembung kecil/ ruam Tanggal mulai timbul

gelembung kecil/ruam :………/………/………
Lokasi gelembung ☐ Mulut ☐ Telapak tangan
kecil/ruam: ☐ Siku ☐ Lutut
☐ Perut ☐ Telapak kaki
☐ Mata merah Tanggal mulai mata merah :………/………/………
☐ Sariawan Tanggal mulai sariawan :………/………/………
☐ Nyeri telan Tanggal mulai nyeri telan :………/………/………
☐ Diare Tanggal mulai diare :………/………/………
☐ …………………… Tanggal mulai ……………… :………/………/………
3. RIWAYAT KONTAK
a. Apakah 1 (satu) minggu terakhir sebelum sakit pernah bepergian? Ya/Tidak

Bila Ya, ke …………………………………………………………
b. Apakah 1 (satu) minggu terakhir sebelum sakit pernah berkunjung Ya/Tidak
ke tetangga/ rumah teman/ saudara yang askit dengan gejala
serupa?
DINAS KESEHATAN
Bila Ya, ke …………………………………………………………

c. Apakah 1 (satu) minggu terakhir sebelum sakit pernah menerima
tamu yang sakit dengan gejala serupa? Ya/Tidak
Bila Ya, dari mana …………………………………………………
d. Apakah ada penderita lain dengan gejala serupa disekitar anda? Ya/Tidak
Bila Ya (tulis di tabel tersedia)
No. Nama Penderita Lain Alamat Waktu Sakit
Catatan:
DINAS KESEHATAN
Nama Petugas :
Tanggal Pelacakan :

Formulir Pe HFMD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pe HFMD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Kasus : Jenis Kelamin :

☐ Panas/ demam Tanggal mulai panas : ………/………/………

☐ Gelembung kecil/ ruam Tanggal mulai timbul

☐ Sariawan Tanggal mulai sariawan :………/………/………

☐ Nyeri telan Tanggal mulai nyeri telan :………/………/………

☐ Diare Tanggal mulai diare :………/………/………

☐ …………………… Tanggal mulai ……………… :………/………/………

a. Apakah 1 (satu) minggu terakhir sebelum sakit pernah bepergian? Ya/Tidak

Bila Ya, ke …………………………………………………………

No. Nama Penderita Lain Alamat Waktu Sakit

Anda mungkin juga menyukai