RSKIA UMMI KHASANAH

Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta

Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(Diisi oleh : Dokter, Bidan, Perawat, Fisioterapis, Farmasis, Ahli Gizi, Analis)

Nama Pasien : Jenis Kelamin : P / L

No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Tanggal Paraf &
& Dokter / Staf Klinis lainnya
Nama
Jam
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

Tanggal Paraf &

& Dokter / Staf Klinis lainnya
Nama
Jam
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

1. Dengan ini saya menyatakan bahwa ketika saya mendaftar sebagai pasien di RSKIA Ummi Khasanah saya
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Saya menyetujui untuk dirawat di RSKIA Ummi Khasanah dan dengan ini saya meminta dan memberi kuasa
kepada tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat, dll) yang memberi asuhan kesehatan saya untuk melakukan
tindakan pemeriksaan fisik dan melakukan tindakan prosedur diagnostik rutin termasuk pemeriksaan X-
Ray/radiology, EKG, pemberian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pengambilan
darah/urin untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi, pemasangan alat kesehatan seperti
infus, kecuali tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi (membutuhkan
persetujuan khusus) dan terapi tatalaksana pelayanan kesehatan sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan
atau disarankan pada perawatan saya.
3. Saya setuju bahwa rumah sakit harus menjamin kerahasiaan informasi kesehatan saya kepada siapa saja,
kecuali atas persetujuan saya atau orang yang saya beri kuasa untuk membuka informasi kesehatan saya. Saya
juga memberikan wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
4. Saya memberikan wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang kesehatan saya kepada anggota
keluarga saya, yaitu :
5. ________________________________ c. ___________________________________
6. ________________________________ d. ___________________________________
7. Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap bila saya opname. Saya juga
telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RS dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan RS. Anggota
keluarga yang menunggu, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan RS, dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya.
8. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga dan orang-orang yang akan
menjenguk saya.
9. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau pasien bahwa saya wajib untuk membayar total biaya
perawatan sesuai rincian yang sudah dibuat oleh bagian keuangan RS, baik pembayaran tunai/sendiri atau
melalui pihak ketiga

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memahami informasi tersebut dan menyetujui.

Bantul, ………………………

Pasien/Keluarga Petugas RS Saksi I Saksi II

( ……………… ) ( ………..……. ) ( ……………… ) ( ……………… )

 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

Evaluasi Respon
Jenis Pendidikan
Nam a & Tandatangan
Pendidikan

Hambatan
Hari/TGL

Penerima

Bahasa

Metode
ISI PENDIDIKAN KESEHATAN
Pem beri Penerim a
Pendidikan Pendidikan

L
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

RESUME PERAWATAN
Diisi Oleh Perawat/Bidan
KEADAAN SAAT PULANG :
Keadaan U
mum : TD : mmHg N: x/mnt RR : x/mnt S: °C
Diet/Nutrisi :  Oral  NGT  Khusus : ………………….
BAB :  Normal  Colostomy  Konstipasi  Diare
BAK :  Normal  Terpasang DC sejak tanggal : ………………..
KONDISI KHUSUS :  Dirujuk  Meninggal dunia

KEADAAN MATERNA :
Kontraksi Uterus :  Baik  Tidak Tinggi fundus uteri : ……………...
Vulva :  Bersih  Kotor  Bengkak
 Luka perineum :  Kering  Basah
Lokhea:  Banyak  Sedikit Bau : ………. Warna : ……….

MOBILISASI
Keadaan Luka :  Bersih  Kering  Basah : ………………….
Mobilisasi :  Mandiri  Dibantu  Pasif  Bedrest
Alat Bantu :  Tongkat  Kursi Roda  Brankard  Lain-lain

EDUKASI / PENYULUHAN YANG TELAH DIBERIKAN :

 Penyakit dan Penatalaksanaannya  Perawatan luka
 Perawatan di Rumah  Manajemen nyeri
 Perawatan Ibu dan Bayi  Nasehat Keluarga Berencana
 …………………………  ……………………….
Masalah Keperawatan selama di rawat : Tindakan Keperawatan yang dilakukan :
1. ……………………. 1. ………………………..
2. ……………………. 2. ………………………..
3. ……………………. 3. ………………………..
Anjuran Perawatan Khusus setelah pulang :
1. ……………………… 3. ………………………..
2. ………………………. 4. ………………………..
Hasil Pemeriksaan yang dibawa pulang :
1. ………………………. 3. …………………………
2. ………………………. 4. ………………………….
RENCANA KONTROL SELANJUTNYA
Tanggal Hari Jam Unit Poliklinik Dokter

Bantul, ……………………..
Tanda tangan dan nama petugas

( ……………….…….………. )
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

NO RM
PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PENANGGUNG JAWAB/PASIEN*)
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : ……… tahun / Laki-laki / Perempuan
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..………………..
No. KTP/SIM : ………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
No. Telepon : …………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju untuk dilakukannya tindakan rawat inap di RSKIA UMMI KHASANAH
di ruang : Sekar Mirah, Pandan Wangi, Roro Wilis, Roro Wulan I, Roro Wulan II
Terhadap diri Saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / …………… saya*)

PASIEN :
Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : ……… tahun / Laki-laki / Perempuan *)
Agama : …………………………………………………………………………………………
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………………....
No. Telepon : ………………………………………………………………………………………….
Jenis Tanggungan : Pribadi / Bayar Sendiri JAMKESOS / JAMKESTA
JAMKESDA Perusahaan AMANDA
Lain-lain……………………………………………………………….
Demi kelancaran pelayanan perawatan, pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan :
a. Setuju dan memberikan ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien tersebut di atas
b. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di RSKIA UMMI KHASANAH
c. Setuju dan memberikan ijin kepada perawat dan atau petugas paramedis untuk melakukan tindakan perawatan
terhadap pasien tersebut di atas
d. Member kuasa kepada dokter RS untuk memberikan keterangan yang diperlukan oleh penanggung biaya perawatan
saya pasien tersebut di atas

Bantul, …………………pukul …….wib

Petugas, Yang menyatakan

………………………… ………………………..

Catatan : ………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU NOMOR RM :

RAWAT JALAN/GAWAT DARURAT NAMA :

Nama Pasien :……………………………………………………………..……… Jenis Kelamin : L / P

Tempat & Tanggal lahir : ………………………………………………Umur : …………...…………………………

Agama : ………………………………………………………………………………………………

Status Perkawinan : ……………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………

Alamat sesuai KTP : ………………………………………………… RT / RW : ……………………………

No.HP : ……………………………………………

Kelurahan : ……………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………

Kab/Kota : ……………………………………………

Alamat yg mudah dihubungi : ……………………………………………………………………………………………

No. Telp : …………………………………………………………………………………………..

Nama Orang tua / Suami : ……………………………………………………Umur :………………………………

Pekerjaan Orang tua/ Suami : ……………………………………………………

Bahasa sehari-hari :  Indonesia  Daerah……….  Asing…………..

Kekhususan :  Kereta dorong  Kursi dorong  Lainnya

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan mentaati peraturan yang ada di RSKIA Ummi Khasanah.
Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan / tindakan yang diperlukan dalam upaya
kesembuhan/keselamatan jiwa saya/pasien tersebut diatas.
Saya memberi kuasa kepada dokter yang merawat saya untuk memberikan keterangan medis saya kepada pihak
yang bertangung jawab atas biaya perawatan saya.
Saya setuju/tidak setuju identitas saya di informasikan kepada…………….
Bantul ,………………….

(……………………………….)
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

KUNJUNGAN POLIKLINIK No. Rekam Medik :

Nama : Laki-laki Perempuan

Tgl. Lahir : Umur :
Alamat :
No. Telp. :
Rujukan :

Tgl I Kode
& Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Diagnosis & Terapi C dokter/
Jam D Paraf
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

Tgl I Kode
& Anamnesis & Pemeriksaan Fisik Diagnosis & Terapi C dokter/
Jam D Paraf
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

FORMULIR RENCANA PEMULANGAN PASIEN / DISCHARGE PLANNING

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Dokter yang merawat :

Kondisi waktu pulang : Diagnosa waku pulang :
TD : mmHg Nadi : x/mnt Respirasi : Suhu : °C Skala Nyeri :
x/mnt
Pasien pulang ke :  Rumah Sendiri  Panti Asuhan  Asrama  Rujuk ke Yankes lain
Jadwal kontrol :
Hari & Tgl : Dokter : Waktu : Tempat :
Hari & Tgl : Dokter : Waktu : Tempat :
Pendamping saat pulang : Transportasi yang digunakan :
Pendidikan kesehatan yang diberikan :
1. Diet  Bebas  Diet cair  Diet rendah serat tinggi kalori
 Diet Diabetes Militus  Susu rendah laktosa
 Diet tinggi kalori tinggi protein  ASI : lama …………… bulan
 Diet rendah garam rendah lemak  PASI :
 
2. Aktivitas  Bebas  Latihan pasif  Istirahat baring lama …………….
 Latihan aktif bertahap  Latihan aktif dengan bantuan
 
3. Perawatan lanjutan dirumah  Perawatan luka / luka operasi  Cara menyusui yang benar
 Perawatan kateter  Cara memandikan bayi
 Perawatan nutrisi zonde  Perawatan tali pusat
 Personal Hygiene  Senam nifas
 Perawatan : mata, hidung, mulut,  Perawatan payudara
telinga, kulit  Imunisasi, jadwal imunisasi
 
4. Pencegahan terhadap kekambuhan  Jaga kebersihan tangan  Jaga kebersihan lingkungan
 
5. Hasil pemeriksaan dan surat yang  USG  Buku KIA  Surat istirahat sakit / cuti
dibawakan  Surat kontrol  Kartu Pasien  Tanda bukti pembayaran administrasi
 Surat Kelahiran  Surat Rujukan  Copy Hasil Laboratorium
6. Pemeriksaan penunjang medis   
lanjutan sebelum kontrol   
7. Penggunaan Obat  Konseling  Jadwal  Rekonsiliasi  Penyimpanan obat
Dosis (Kekuatan, Cara
Nama Obat, Kekuatan, Bentuk Indikasi Waktu Penggunaan
Frekuensi) Penggunaan

Catatan : Apabila ada keluhan sebelum waktu kontrol, segera periksa ke RSKIA UMMI KHASANAH atau RS terdekat.
Instruksi : “Rencana Pemulangan Pasien/Discharge Planning” ini telah dijelaskan kepada pasien/keluarga, dibaca dan dimengerti.
Bantul, tanggal ………………… 20…..

………………………………. …………………………………….
( Nama Jelas Bidan/Perawat ) ( Nama Jelas Pasien/Keluarga )
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

PEMBERIAN INFORMASI DAN PENDIDIKAN KESEHATAN

KEPADA PASIEN DAN KELUARGA

Pemberi
Hambatan Metode Penerima Pendidikan Evaluasi
Pendidikan
1. Fisik : Pendengaran 1. Lisan/Diskusi 1. Dokter 1. Pasien 1. Memahami
2. Hilang memori 2. Demonstrasi 2. Bidan/Perawat 2. Keluarga 2. Tidak memahami
3. Psikologis/emosional 3. Tulisan 3. Apoteker 3. Lain-lain : wali 3. Memahami dengan
4. Pengetahuan/kognitif 4. Audio visual 4. Ahli Gizi mengulang
5. Bahasa : Indonesia 5. Ceramah 5. Fisioterapis 4. Memahami dengan
6. Bahasa asing 6. Praktek langsung 6. …………… mengulang dan
7. Bahasa isyarat 7. ……………. mendemonstrasikan
Materi Informasi dan Pendidikan
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 14. Alternatif tindakan lain
2. Informasi tarif dan fasilitas ruang rawat inap 15. Penundaan pelayanan
3. Tata cara pengurusan administrasi keuangan jika 16. Tindakan kolaboratif medik ( Medik,  Ahli gizi,
biaya ditanggung oleh pihak ketiga  Apoteker,  Bidan/Perawat,  Fisioterapi)
4. Petugas yang merawat (Dokter, Bidan/Perawat) 17. Tindakan keperawatan/kebidanan
5. Waktu konsultasi dengan : Dokter, Bidan, Perawat, 18. Manajemen nyeri
Ahli Gizi, Fisioterapi 19. Perkiraan biaya pelayanan
6. Catatan perkembangan dan rencana asuhan 20. Status gizi dan diet
keperawatan /kebidanan 21. Rehabilitasi Medik
7. Cara pengurusan administrasi pasien pulang 22. Penggunaan obat
8. Perencanaan pasien pulang (Discharge Planning) 23. Kapan dan cara cuci tangan yang benar
9. Tata tertib Rumah Sakit 24. Cara membuang sampah yang benar
10. Penjelasan penyakit : Diagnosis, Prognosis, 25. Cara batuk
Perkembangan penyakit 26. Jalur evakuasi dan lokasi APAR
11. Rencana tindakan/tindakan yang diharapkan 27. Identifikasi pasien
12. Resiko penyakit, Resiko tindakan 28. …………………………………….
13. Resiko bila tidak melakukan tindakan

Nama dan Tanda Tangan

Hambatan

Hari,
Metode

Penerima Materi Evaluasi

Tgl, ISI INFORMASI DAN PENDIDIKAN KESEHATAN Pemberi Penerima
Pendidikan Pendidikan Respon
Jam Pendidikan Pendidikan
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

CATATAN ORIENTASI PASIEN BARU

DIJELASKAN
NO INFORMASI KETERANGAN / ISI PENJELASAN
YA TIDAK

1 Hak dan kewajiban pasien Hak dan Kewajiban pasien dibacakan oleh petugas dan pasien
 mencermatinya (dokumen ada 2 : 1 dipegang petugas & 1
dipegang pasien
2 Nama dan nomor ruangan  Sampaikan nama dan nomor ruangan perawatan saat ini

3 Nama Dokter bangsal dan perawat Sampaikan nama dokter bangsal dan perawat yang sedang

bertugas
4 Nama Dokter Penanggung Jawab  Menyampaikan bahwa kondisi medis dan diagnosis akan
Pasien (DPJP) : dijelaskan oleh dokter
  Menawarkan : bahwa hari ini jadwal konsulen adalah dokter X,
…………………………………… apakah memilih dokter lain atau sesuai jadwal dokter konsulen
 Menyampaikan perkiraan jam visite DPJP

5 Letak ruang perawat dan cara Letak ruang perawat dan cara menghubungi letak ruang perawat
menghubungi  sesuai ruangan masing-masing dan sampaikan bahwa cara
menghubungi perawat adalah dengan mendatangi ruang perawat
6 Bel pasien Menyampaikan bahwa Bel pasien hanya boleh dilakukan jika
 dalam keadaan gawat atau pasien dan penunggu tidak
memungkinkan mendatangi ruangan perawat
7 Fasilitas ruangan   Letak saklar lampu, saklar kipas angin, remote AC/TV
8 Peraturan jam kunjung dan  Jam kunjung : Jam 09.00 – 12.00 dan jam 16.00 – 19.00
penunggu pasien   Batas maksimal penunggu pasien kelas 3 dan kelas 2 : 1 orang,
untuk kelas 1 : 2 orang, dan untuk VIP : 3 orang
9 Cara menyampaikan pesan dan  Sampaikan ini sebagai usaha RS untuk meningkatkan
kesan  pelayanan berkelanjutan
 Dapat secara tertulis melalui lembar kritik dan saran atau SMS
10 Cara pasien BAB dan BAK  Letak kamar mandi, pispot, urinal dan saklar kamar mandi
  Cara penggunaan pispot dan urinal untuk pasien bedrest
 Cara penggunaan pispot dan urinal untuk pasien yang mampu
mobilisasi
11 Menawarkan bantuan pemenuhan  Pasien memilih MANDIRI

mandi dan ADLs pasien*  Pasien memilih dibantu oleh PETUGAS
12 Kebutuhan ibadah pasien   Letak Mushola, arah kiblat, dan perlengkapan sholat
13 Halangan beribadah*   Pasien Non Muslim  Pasien belum baligh
 Pasien dalam masa haid  Lainnya :
 Tidak ada ………………………

Angota badan yang tidak boleh terkena air di bagian :

 Muka  Anggota gerak (tangan/kaki)  Tidak ada
Rekomendasi posisi sholat pasien (berdasarkan pertimbangan
kondisi medis pasien) :
 Berdiri  Berbaring  Duduk  Isyarat

Catatan : * pilih kondisi yang sesuai dengan pasien, dengan cara memberikan tanda centang pada gambar kotak

Bantul, ……………………….. …
Pasien/Keluarga yang diorientasikan Petugas RS

( …………………………………. ) ( ………………………………… )
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

Tiba di ruangan : Tgl ……………………. Jam : ………. WIB Sumber data :

Pengkajian : Tgl ……………………. Jam : ………. WIB Hubungan :

Cara Masuk :  Jalan kaki  Kursi Roda  Brankard  Lainnya : ……………

IDENTITAS PASIEN :
1. Nama Pasien : ……………………………………….
2. Tempat/tgl lahir : ……………………………………….
3. Jenis kelamin : ……………………………………….
4. Alamat : ……………………………………….

KELUARGA / PENANGGUNG JAWAB PASIEN :

1. Nama : ……………………………………….
2. Umur : ……………………………………….
3. Alamat : ……………………………………….
4. No. Identitas : ……………………………………….
5. Telepon : ……………………………………….

PENGKAJIAN FISIK KEPERAWATAN

Keadaan Umum : GCS : …… E…..M…..V….. Tanda-tanda Vital TD : ……….……. mmHg
N : ………….. x/menit RR : ……….….... x/menit
TB : ……….. cm BB : ……… Kg S : …………….. °C Skala Nyeri : ………. (0-10)

Kesadaran :  Composmentintis  Apatis  Somnolen  Coma

Kepala :  Mesosefal  Asimetris  Hematoma  Normal
 ……………………
Rambut :  Kotor  Berminyak  Kering  Rontok
 Normal  ………………….
Wajah :  Asimetris  Bell palsy  Tic fasials  Normal
 Kelainan kongenital
Mata :  Sklera anemis  Konjungtivitis  An. isokor  Normal
 Gangguan penglihatan  Midriosis / miosis
Telinga :  Berdengung  Nyeri  Tuli  Normal
 Keluar cairan  Corpal  …………………….
Hidung :  Asimetris  Epistaksis  Normal  …………….....
Mulut :  Simetris  Asimetris  Bibir pucat  Normal
 Kelainan kongenital  …………………….
Gigi :  Caries  Goyang  Tambal  Normal
 Gigi palsu  ………………….
Lidah :  Kotor  Kering  Gerakan asimetris
 Normal  ………………….
Tenggorokan :  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar  Normal
Leher :  Pembesaran tiroid  Pembesaran vena jugularis
 Kaku kuduk  Keterbatasan gerak  Normal
Dada :  Asimetris  Retraksi  ……………………..  Normal
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

Respirasi :  Dyspneu  Batuk  Sputum  Nyeri

 Hemaptoe  Bradipnea  Takipnea  Sleep apnea
 Wheezing  Rales  Ronchi  Normal
 Tracesostomy  Alat bantu nafas : ………………………..
Jantung :  Nyeri dada  Bradikardi  Takikardi  Aritmia
 Palpitasi  Murmur  Normal
Integumen :  Fistula  Pucat  Lesi  Rash
 Memar  Diaporesis  Luka parut  RL positif
 Turgor : ………………...  Bula  Dingin  Normal
Abdomen :  Nyeri di area : ………………………………… Skala : ………………….  Normal
 Acites  Distensi  Kram  Luka
 Luka post operasi : ……………………………. Keadaan luka : …………………………….
Ekstremitas :  Edema  Kejang  Tremor  Kontraktur
 Deformitas  Terkilir  Paralisis  Lemah
 Kelainan kongenital  Parese di : ……………………...………
 Inkoordinasi  …………………………………………….  Normal
 Kekuatan otot : Atas : kanan ……. / kiri ……….. Bawah : kanan …….. / kiri ………
Genetalia :  Kotor  Keputihan  Berbau  Normal
 ………………………….

RIWAYAT KESEHATAN :
1. Diagnosa Dokter saat masuk : ………………………………………………………………………..
2. Alasan masuk Rumah Sakit : …………………………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan masa lalu (rawat inap) : ………………………………………………………….
4. Riwayat Alergi : ………………………………………………………………………………………
Reaksi yang timbul : ………………………………………………………………………………….
5. Riwayat transfusi darah : ………………………………….. Reaksi : ………………………………
6. Riwayat merokok : …………………. Sejak : ……………………… Jumlah : ……. bungkus/hari
7. Riwayat mengkonsumsi minuman keras dan psikotropika : …………………………………………
Sejak : ……………………………. Jumlah : …………
8. Riwayat penyakit keluarga : ………………………………………………………………………….
9. Riwayat pekerjaan : …………………………………………………………………………………..
10. Riwayat pengobatan saat di rumah : ………………………………………………………………….
Jenis Obat : ……………………………………… Waktu dan tanggal terakhir di berikan : ………..

REVIEW PERSISTEM
1. Pola Aktivitas
Aktivitas :  Mandiri  Bantu sebagian  Bantu total  Bedrest
Alat bantu :  Walker  Tongkat  Kursi roda  ……………..
Kemampuan ADLs :  Mandiri  Bantu sebagian  Bantu total
2. Proteksi
Status Mental :  Orientasi  Agitasi  Menyerang  Letargi
 Kooperatif  Tidak ada respon  Ronchi  Normal
Disorientasi :  Tempat  Orang  Waktu
 Kejang – tipe dan frekuensi : ……………………………………………..
Penglihatan :  Buta  Glaukoma  Diplopia  Kacamata
 Kontak lens  Mata palsu  Normal
 Keterangan : ………………………………………………………………
RSKIA UMMI KHASANAH
No RM :   
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta Nama :
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638 Umur :
Ruang/Kelas :
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

PENGKAJIAN KHUSUS KEBIDANAN

Riwayat Prenatal
Lama Kehamilan : ……………………………………….. Riwayat Tumbuh Kembang :
Komplikasi selama kehamilan : …………………………. Lahir umur kehamilan : …………………………………..
Riwayat Persalinan :  Normal  Operasi Pernah dirawat :  Tidak  Ya
Penyulit persalinan : ……………………………………... Di RS : ……………………………….. Tanggal : ………
Riwayat Post Natal : LK saat lahir : ……………………….. cm
 Prematur / Aterm / Post date BB saat lahir : ……………………….. kg
 Pasca NICu / PICU TB saat lahir : ……………………….. cm
 ………………………………………………………... ASI sampai umur : …………………… bln / th
Riwayat Imunisasi Susu Formula mulai umur : ………….. bln / th
 Lengkap  Tak lengkap Makanan tambahan umur : ………….. bln / th
 Imunisasi yang belum di dapat : …………………....... Kelainan kongenital : …………………………………….
……………………………………………………………. ……………………………………………………………
Keluhan tumbuh kembang sekarang : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Diagnosa Medis :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Integritas kulit  Perawatan diri  Pola tidur
 Jalan nafas / pertukaran gas  Perfusi jaringan  Mobilitas / aktivitas
 Konflik peran  Nyeri  Pengetahuan / komunikasi
 Keseimbangan cairan  Hipertermi  Gangguan nutrisi
 Resiko cedera  Gangguan eliminasi  Cemas
 Konsep diri  Tumbuh kembang  Defisit spiritual
 …………………………………  …………………………………  …………………………………..

Tanggal selesai Pengkajian : …………………………………. Jam : …………..

Perawat yang mengkaji I Perawat yang mengkaji II

( …………………………. ) ( ………………….……… )
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

PENGKAJIAN KHUSUS KEBIDANAN

Riwayat Prenatal
Lama Kehamilan : ……………………………………….. Riwayat Tumbuh Kembang :
Komplikasi selama kehamilan : …………………………. Lahir umur kehamilan : …………………………………..
Riwayat Persalinan :  Normal  Operasi Pernah dirawat :  Tidak  Ya
Penyulit persalinan : ……………………………………... Di RS : ……………………………….. Tanggal : ………
Riwayat Post Natal : LK saat lahir : ……………………….. cm
 Prematur / Aterm / Post date BB saat lahir : ……………………….. kg
 Pasca NICu / PICU TB saat lahir : ……………………….. cm
 ………………………………………………………... ASI sampai umur : …………………… bln / th
Riwayat Imunisasi Susu Formula mulai umur : ………….. bln / th
 Lengkap  Tak lengkap Makanan tambahan umur : ………….. bln / th
 Imunisasi yang belum di dapat : …………………....... Kelainan kongenital : …………………………………….
……………………………………………………………. ……………………………………………………………
Keluhan tumbuh kembang sekarang : …………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

Diagnosa Medis :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………….

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Integritas kulit  Perawatan diri  Pola tidur
 Jalan nafas / pertukaran gas  Perfusi jaringan  Mobilitas / aktivitas
 Konflik peran  Nyeri  Pengetahuan / komunikasi
 Keseimbangan cairan  Hipertermi  Gangguan nutrisi
 Resiko cedera  Gangguan eliminasi  Cemas
 Konsep diri  Tumbuh kembang  Defisit spiritual
 …………………………………  …………………………………  …………………………………..
TANGGAL : PUKUL :
I PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI : ( ) Klien Nama :
( ) Orang lain Hubungan keluarga dengan
klien :

II KELUHAN UTAMA
Alasan datang ke RS …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
III a. Perkawinan ke : ……………………………… Lama perkawinan : ………………………………………

b. Menikah sejak umur : ……………………………… Status : ………………………………………

 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638
CATATAN PERSALINAN

IKHTISAR

1. Pengawasan masa hamil : Tidak / Ya dilakukan di …………………………………………………………………

2. Dirawat di Klinik : …………………………………………………………………………………………………….
3. Keadaan selama kehamilan : ………………………………………………………………………………………….
4. Persalinan pada tanggal ……………….. Jam ……….. di ………………………….. dengan ……………………
Kelainan ……………………………….. Terapi …………………………………………………………………….
5. Anak : …………………………………………………………………………………………………………………
6. Nifas : …………………………………………………………………………………………………………………
7. Pemeriksaan postnatal : ……………………………………………………………………………………………….

Masuk RS pada tanggal : ………………………………… Jam : ………………………

ANAMNESA : Oleh : ………………………………… Tanggal : ………………….. Jam : ……………………..
1. Tanggal ………… Jam ………. Kenceng² teratur Tanggal …………... Jam ……. Lendir Darah …………….
Tanggal ………… Jam ………. Darah ………… Tanggal ………….. Jam …….. Air Ketuban ……………..
…………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Haid : …………… Menarche …………….. Siklus ……………… Lama …………. Teratur …………………
3. Kawin ………………………… kali, dengan suami sekarang ………………… tahun
4. Riwayat Kebidanan
Partus/Part.Premat/
Ditolong RS …. / Hidup Ket
No Abortus Spontan / L/P Perdarahan Puerp Tgl
oleh Rumah Mati
dengan pertolongan
1
2
3
4
5

5. Riwayat Penyakit : ………………………………………………., Riwayat operasi : ………………………………...

6. Kehamilan sekarang : HPM : ………………… HPL : …………………….. Pengawasan di …………………….
PEMERIKSAAN

1. STATUS PRASENS :
Keadaan Umum : …………………. Cor : ………………. Berat Badan : …………………..….. kg
Nadi : …………………. Pulmo : …………….. Tinggi Badan : ……………………… cm
Suhu : …………………. Hepar/Lien : ………… Lab : Hb ….….. Alb ….….. Red ……..
Tensi : …………………. Pernafasan : ……………………………… WR : ………..……
Oedema : ………………….
2. STATUS OBSTETRICUS
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………
Palpasi : ……………………………………………………………………………………………
Auskultasi : …………………………………………………… TBD ..………………………………
Pemeriksaan Panggul : ……………………………………………………………………………………………
Toucher (K.P) : ……………………………………………………………………………………………
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

CATATAN PENGKAJIAN NEONATUS

Lahir Tanggal : Tgl ....................... Jam : ........... wib Jenis Kelamin:  Laki-laki
Pengkajian : Tgl ....................... Jam : ........... wib  Perempuan
Riwayat Persalinan :  Spontan  Forcep  VE  SC, indikasi : ....................
Ditolong Oleh :  Dokter  Perawat  Bidan  Lainnya : .........................
Umur Kehamilan saat lahir : ............ Minggu G : ............ P : ........... A : ................

Berat Lahir : ......... kg PB : ................... cm LK : ................. cm LD : .................. cm Lila : ................. cm

Ketuban  : Biasa  Keruh  Warna merah  Tidak ada

 Oligohidramnion  Polihidramnion
Anus :  Ada / normal  Atresia  Fistula
BAB (24 jam pertama) :  Sudah  Belum BAK :  Sudah  Belum
APGAR : 1 Menit : ................................ 5 Menit : .......................... 10 Menit : ........................
Denyut Nadi : ............... x/mnt  Reguler  Irreguler
 Tak teraba  Kuat  Lemah
SISTEM PERNAFASAN
Ventilasi :  Spontan  Bagging  Ventilator
Bunyi Nafas :  Vesikuler  Ronchi  Rales  Wheezing
 .......................................
Lendir :  Tidak  Ya
Batuk :  Tidak  Ya
Warna Kulit :  Kemerahan  Pucat  Kebiruan
Warna Kuku :  Kemerahan  Pucat  Kebiruan
Distress Pernafasan :  Cuping hidung  Mendengkur  Kelelahan
Respirasi Rate : ................ x/mnt  Reguler  Irreguler  Retraksi
NEUROMUSKULER
Fontanel :  Cekung  Datar, lunak, padat  Menonjol
Sutura :  Tepat  Terpisah  Menyatu
Molding :  Sefalhematoma  Kaput Suksedanum
 Tremor  Ekstremitas fleksi (normal)  Kejang
:  Spasme  Hipotonia (kontrol kepala buruk, terkulai, pincang)
 Jetteress  Hipertonia (gelisah, mudah terkejut, lengan & kaki fleksi
:  Postur Opostonik (punggung melengkung)
Kaku Kuduk :  Ya  Tidak
Pergerakan : Kaki Kanan : ...................................... Kaki kiri : .....................................
Tangan Kanan : ................................. Tangan Kiri : ................................
Reflek :  Morro  Menggenggam  Lainnya : .............................

SISTEM INTEGUMEN DAN GASTROINTESTINAL

Suhu Kulit :  ..............°C  Teraba hangat  Dingin
Lesi :  Tidak  Ada di : ..............
Warna Kulit :  Kemerahan  Pucat  Ikterik  Sianotik
Dermis :  Pruritas  Ruam pada : .............  Normal
Mulut :  Labio schisis  Palatoschisis  Normal
Mukosa lembab Mukosa kering
Reflek Hisap :  Kuat  Lemah  Tidak ada
Reflek Usus :  Tidak ada  Ada : ............. x/mnt
Turgor :  Elastis  Tidak elastis
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA MORSE (DEWASA)

NO PARAMETER KRITERIA SKOR TOTAL

1 Umur Kurang < 60 tahun 0
Antara 60 – 69 tahun 1
> 70 tahun 2
2 Riwayat Jatuh Tidak pernah 0
Pernah jatuh < 1 tahun 1
Pernah jatuh < 1 bulan 2
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
3 Aktivitas Mandiri 0
ADL dibantu sebagian 2
ADL dibantu penuh 3
4 Mobilitas / Mandiri 0
Motorik Menggunakan alat bantu 1
Koordinasi / keseimbangan buruk 2
5 Kognitif Orientasi baik 0
Kesulitan mengerti perintah 2
Gangguan memori 2
Bingung, disorientasi 3
6 Pola BAB / Teratur 0
BAK Inkontinensia Urin / Feses 2
Nokturia (sering kencing malam hari) 2
Urgensi / frekuensi 3
7 Defisit Sensory Kaca mata bukan bifokal 0
Kaca mata bifokal 1
Gangguan pendengaran 1
Kaca mata multi fokal 2
Katarak / gloukoma 2
Hampir tak melihat / buta 3
8 Pengobatan Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk tersebut dibawah 0
Antihipertensi / hipoglikemi / antidepresan / neurotropik 2
Sedatif /psikotropika/narkotika/infus/epidoral/spinal/ diuretika/ 3
laktasif
9 Komordibitas Diabetes / ISK 1
Gangguan SPP / stroke / parkinson 2
Paska bedah ( 0 – 24 jam ) 3
TOTAL SKOR

TINGKAT RESIKO :  Rendah  Sedang  Tinggi

Tingkat Resiko Skor Tindakan

Resiko Rendah Jatuh 1 - 5 Minimal Care
Resiko Sedang Jatuh 6 - 13 Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi untuk Jatuh ≥ 14 Intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

PENGKAJIAN RESIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY (ANAK)

NO PARAMETER KRITERIA SKOR TOTAL

1 Umur Dibawah 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
> 13 tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki - laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosis Kelainan Neorologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah nafas, dehidrasi, anemia,
3
anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll)
Kelainan psikis perilaku 2
Diagnosis lain 1
4 Gangguan Kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 2
5 Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Di luar ruang rawat 1
6 Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ Obat Dalam 48 jam 2
penenang/ Efek
> 48 jam 1
anestesi
7 Penggunaan Obat Bermacam-macam obat yang digunakan :
Obat sedatif (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
3
paralisis (hipnotik, barbiturat, fenotiazin, antidepresan,
laksansia/diuretika, narkotik))
Salah satu pengobatan di atas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR

TINGKAT RESIKO :  Rendah  Sedang  Tinggi

Tingkat Resiko Skor Tindakan

Tidak Ada Resiko <7 Minimal Care
Resiko Rendah Jatuh 7 - 11 Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko Tinggi Jatuh ≥ 12 Intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

CATATAN PEMINDAHAN PASIEN

SITUASI
Pemindahan pasien : Tanggal : ........................... Pukul : ................. Dari Ruang : ......................... Ke : ........................
Pasien dan keluarga sudah dijelaskan mengenai diagnosis :  Ya  Tidak
Masalah keperawatan utama saat ini : ...................................................................................................................................
Vital Sign : Tekanan Darah : ............ mmHg Nadi : ............ x/Menit
: Suhu Badan : ............ °C Pernafasan : ............ x/Menit

BACKGROUND
Intervensi medis / keperawatan : ..........................................................................................................................................
Perkiraan lama perawatan pasien : ................... hari
Kewaspadaan / precaution :

 Standar  Contact  Doplet  Airbone

ASSESMENT
Observasi terakhir pukul : ................... Keadaan umum : ...........................................................................................

Tindakan yang telah dilakukan :

 Konsultasi ke : ...........................  Pasang Infus  Pasang DC
 Pasang NGT  RJP  Lainnya : ..........................

Hal lain yang berhubungan dengan kondisi pasien : ..........................................................................................................

REKOMENDASI
Konsultasi : .............................................................................................................. ............................................................
Rencana tindakan / pemeriksaan : .......................................................................................................................................
Dokumen yang disertakan :  RM  Hasil Laborat  Rontgen  Lainnya : .......................
Catatan tambahan : ............................................................................................................ ...................................................

Diserahkan Diterima

Perawat / Bidan P erawat / Bidan

 RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : TRANSFUSI DARAH
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
persetujuan *)
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
Pengertian Transfusi Darah Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat
1
(Donor) kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena
2 Jenis Darah / Komponen Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Darah  Darah penuh (Whole Blood)
 Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)
 Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryoprecipitate
 Darah merah cuci (Washed Red Cell)
3 Tujuan / Indikasi Transfusi Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai
Darah indikasi :
 Anemia karena perdarahan akut
 Anemia kronik
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah
(trombosit, faktor pembekuan)
 Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat
diberikan plasma substitute atau larutan albumin
4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi
transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari
komponen darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada
darah vena sebanyak 5 ml
Jika jarak antara 2 kali transfusi lebih dari 24 jam,
diperlukan contoh darah baru
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke Unit
Transfusi Darah/PMI
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur
transfusi darah
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai
dengan kebutuhan medis dari pasien tersebut
6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien
dan/atau keluarga pasien termasuk darah transfusi yang
sudah dipesan dan/atau dibeli meskipun tidak terpakai/sisa
yang dikarenakan keadaan pasien
2. ..............................................................................................
3. ..............................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ............................................................ telah menerangkan
hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ................................................. telah menerima

informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat
RSKIA UMMI KHASANAH
Jl. Pemuda Gandekan Bantul Yogyakarta
Telp. (0274) 7420104, 367638 Fax. (0274) 367638