DINAS KESEHATAN KABUPATEN

KERINCI
UPTD PUSKESMAS MUARA HEMAT
Jl. Sungai Penuh - Bangko, Muara Hemat, Kec. Batang
Merangin, Kabupaten Kerinci, Jambi 37175, Indonesia`

FORM EDUKASI BILA KELUARGA PASIEN MENYEDIAKAN MAKANAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Nomor Medrek:
Usia :
Diagnosa Dokter :
Diet saat Masuk :
Materi Edukasi :

Tanggal :
Petugas Gizi

(………………………….)
 INFORMED CONSENT

Bahwa saya telah memahami dan menerima jasa asuhan gizi oleh tenaga pelaksana gzi
berupa penjelasan, uraian, nasihan/advice, perhatian dan informasi lengkap mengenai
pola makan dan pola hidup yang akan saya/keluarga saya gunakan sebagaimana
mestinya.

Bahwa saya/keluarga saya bersedia mematuhi hal-hal tersebut diatas dan akan
meminta konsultasi jika kondisi memerlukannya dan/atau Tindakan-tindakan asuha
gizi lain yang dipandang perlu sesuai perlimbangan petugas gizi

Pasien/Keluarga Petugas Gizi,

(………………..) (…………………………..)