YANMED/IF/FORM/001 YANMED/IF/FORM/001

YANMED/IF/FORM/001

SALINAN RESEP SALINAN RESEP SALINAN RESEP

Nama Dokter :………………………………………..
Nama Dokter :……………………………………….. Nama Dokter :………………………………………..
Nama Pasien :………………………………………..
Nama Pasien :……………………………………….. Nama Pasien :………………………………………..
Tanggal Lahir :………………………………………..
Tanggal Lahir :……………………………………….. Tanggal Lahir :………………………………………..
Alamat :…………………………………….....
Alamat :……………………………………..... Alamat :…………………………………….....
Tanggal :………………………………………..
Tanggal :……………………………………….. Tanggal :………………………………………..

PCC PCC PCC

 YANMED/IF/FORM/001 YANMED/IF/FORM/001
YANMED/IF/FORM/001

Telaah Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut

Telaah Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut Kejelasan tulisan resep
Telaah Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut
Kejelasan tulisan resep
Kejelasan tulisan resep Kelengkapan administrasi
Kelengkapan administrasi resep FORMULIR TELAAH RESEP :
Kelengkapan administrasi FORMULIR TELAAH RESEP :
FORMULIR TELAAH RESEP : resep Kesesuaian persyaratan
resep
Kesesuaian persyaratan farmasetis
Kesesuaian persyaratan
farmasetis Kesesuaian Persyaratan Klinis
farmasetis
Kesesuaian Persyaratan Klinis Tepat pasien
Kesesuaian Persyaratan Klinis
Tepat pasien
Tepat pasien Tepat obat
Tepat obat
Tepat obat Tepat rute
Tepat rute
Tepat rute Tepat waktu
Tepat waktu
Tepat waktu Duplikasi
Duplikasi
Duplikasi Alergi
Alergi
Alergi Interaksi Obat
Interaksi Obat
Interaksi Obat Berat Badan (Bayi & Anak)
Berat Badan (Bayi & Anak)
Berat Badan (Bayi & Anak) Nama & paraf Apoteker
Nama & paraf Apoteker
Nama & paraf Apoteker FORMULIR VERIFIKASI OBAT
FORMULIR VERIFIKASI OBAT Telaah Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut
FORMULIR VERIFIKASI OBAT
Telaah Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut Nama obat dengan Resep
Telaah Ya Tidak Ket/Tindak Lanjut
Nama obat dengan Resep
Nama obat dengan Resep Jumlah/dosis obat dengan
Jumlah/dosis obat dengan resep
Jumlah/dosis obat dengan
resep Rute pemberian obat
resep
Rute pemberian obat dengan resep
Rute pemberian obat
dengan resep Waktu & Frekuensi
dengan resep
Waktu & Frekuensi Pemberian dengan resep
Waktu & Frekuensi
Pemberian dengan resep FORMULIR EDUKASI OBAT
Pemberian dengan resep
FORMULIR EDUKASI OBAT Materi Edukasi Evaluasi
FORMULIR EDUKASI OBAT
Materi Edukasi Evaluasi Nama obat dan kegunaan b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Materi Edukasi Evaluasi
Nama obat dan kegunaan c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang Aturan Pemakaian dan
Nama obat dan kegunaan a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Aturan Pemakaian dan Dosis Obat
Aturan Pemakaian dan c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang Dosis Obat Jumlah yang diberikan b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Dosis Obat
Jumlah yang diberikan c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Jumlah yang diberikan a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang Cara Penyimpanan Obat
c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang Cara Penyimpanan Obat
Cara Penyimpanan Obat c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang Efek Samping Obat b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Efek Samping Obat c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Efek Samping Obat a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang Kontraindikasi Obat
c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang Kontraindikasi Obat
Kontraindikasi Obat c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang Cara Pemakaian b. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Cara Pemakaian c. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Cara Pemakaian a. Sudah Mengerti b. Edukasi Ulang
Total Resep
Total Resep
Total Resep
Pemberi Obat
Pemberi Obat Penerima Obat
Pemberi Obat Penerima Obat
Penerima Obat

( )
( ) ( ) ( )
( )
( )