PEMERINTAH KABUPATEN PASER PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SULILIRAN BARU PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SULILIRAN BARU
Jl. Nusa Indah Telp. (0543) 2705381 Desa Suliliran Baru Jl. Nusa Indah Telp. (0543) 2705381 Desa Suliliran Baru
RESEP RESEP

RIWAYAT Tanggal Resep : ………………………. RIWAYAT Tanggal Resep : ……………………….

Alergi Obat : Ya/Tidak………………… Ruangan / Poli : ………………………. Alergi Obat : Ya/Tidak………………… Ruangan / Poli : ……………………….
Gangguan Fungsi Ginjal :……………………mg/dl Jam :……………………….. Gangguan Fungsi Ginjal :……………………mg/dl Jam :………………………..
Hamil : Ya/Tidak :………Bln Hamil : Ya/Tidak :………Bln
Menyusui : Ya/Tidak Menyusui : Ya/Tidak

R/R/ Nama & TandaTangan R/ Nama & TandaTangan

DOKTER DOKTER

SIP : SIP :

Telaah Resep Farmasi Telaah Resep Farmasi

KejelasanTulisanResep KejelasanTulisanResep
TepatObat TepatObat
TepatDosis TepatDosis
TepatFrekuensi TepatFrekuensi
TepatRute TepatRute
Duplikasi Duplikasi
Alergi Alergi
InteraksiObat InteraksiObat
BeratBadan BeratBadan
(PasienAnak) (PasienAnak)
Kontraindikasi Kontraindikasi

TandaTanganApoteker

Diagnosa : Diagnosa :
(…………………….)

NamaPasien:…………………………L / P No. RM:……………………… NamaPasien:…………………………L / P No. RM:………………………

Status : BPJS/Umum PenerimaObat Status : BPJS/Umum
TanggalLahir:……………………………… PenerimaObat
(…………………………) TanggalLahir:………………………………
BeratBedan :………Kg TinggiBadan :…….Cm (…………………………)
BeratBedan :………Kg TinggiBadan :…….Cm
Alamat : ………………… Alamat : …………………
PemberianObat : Jam ………….. PemberianObat : Jam …………..
 VERIFIKASI OBAT VERIFIKASI OBAT
Nama dan Tanda Tangan NamadanTandaTangan
Verifikator Verifikator

(………………………………..) (………………………………..)

LEMBAR KONFIRMASI LEMBAR KONFIRMASI

IDENTITAS OBAT IDENTITAS OBAT
NamaObat:……………………………………………………………………….. NamaObat:………………………………………………………………………..
BentukSediaan:……………………………………………………………………….. BentukSediaan:………………………………………………………………………..
DosisObat / Rute:……………………………………………………………………….. DosisObat / Rute:………………………………………………………………………..
AturanPakai:……………………………………………………………………….. AturanPakai:………………………………………………………………………..
JumlahObat:……………………………………………………………………….. JumlahObat:………………………………………………………………………..
HASIL KONFIRMASI HASIL KONFIRMASI
PerubahanObat (MerekDagang/Generik/KelasTerapi) :……………………............................... PerubahanObat (MerekDagang/Generik/KelasTerapi) :……………………...............................
…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..
PerubahanBentukSediaan/Rute : ………………………………………………………………... PerubahanBentukSediaan/Rute : ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..
PerubahanDosis/AturanPakai :……………………………………………………....................... PerubahanDosis/AturanPakai :…………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………..

Yang MemberiKonfirmasi, Yang MenerimaKonfirmasi, Yang MemberiKonfirmasi, Yang MenerimaKonfirmasi,

Apotek/Sat. Farmasi:………………… Poli:………………… Apotek/Sat. Farmasi:………………… Poli:…………………
Petugas:………………… Petugas:………………… Petugas:………………… Petugas:…………………
TandaTangan:………………… TandaTangan:………………… TandaTangan:………………… TandaTangan:…………………
WaktuKonfirmasi:………………… WaktuKonfirmasi:…………………