Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SULILIRAN BARU
Jl. Nusa Indah No. Telp. 0543-2705381,Suliliran Baru, Pasir Belengkong 76271

SURAT KETERANGAN IZIN


Nomor : 800/ /PKM-SLB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan :

Dengan ini mengajukan izin tidak masuk kerja :

Selama :

Mulai Tanggal :

Sampai dengan Tanggal :

Keperluan :

Alamat selama izin :

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui : Suliliran baru , 2023


Pimpimpinan Puskesmas Yang mengajukan izin,
Suliliran Baru

dr.Asnurathab Chairiri
NIP. 198410242010011014 NIP.

Anda mungkin juga menyukai