PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS PELAPIS
Alamat : Jln.Perintis, Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata. Kode Pos : 7855
Email : puskes.pelapis@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/219/PKM-PLP/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Syarif Husin, A.Md.KG

NIP : 19830911 201001 1 005
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I/ III.b
Jabatan : Kepala Puskesmas Pelapis

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Puji Lestari, A.Md.Kep

NIP : 19940210 201903 2 003
Pangkat / Gol : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Pelapis

Bahwa menurut penilaian kami, yang bersangkutan :

1. Memiliki dedikasi yang tinggi, disiplin dan berprestasi yang baik selama
bekerja
2. Memiliki minat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang
lebih tinggi
3. Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin pegawai dalam 2 (dua) tahun terakhir
4. Program Pendidikan yang diambil telah sesuai dengan pendidikan
sebelumnya.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka yang bersangkutan layak untuk
dipertimbangkan menjadi Pegawai Izin Belajar

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, untuk selanjutnya dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelapis, 7 Agustus 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelapis

Syarif Husin, A.Md.KG

NIP. 19830911 201001 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PELAPIS
Alamat : Jln.Perintis, Desa Pelapis, Kec.Kepulauan Karimata. Kode Pos : 7855
Email : puskes.pelapis@gmail.com

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800/8.1/PKM-PLP/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Syarif Husin, A.Md.KG

NIP : 19830911 201001 1 005
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I/ III.b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Pelapis

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Lala Fauziah, A.Md.Keb

NIP :
Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
Tahun lulus :
Pangkat / Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Mahir
Status : PNS
No.STR/SIB/SerKom : 200252220-3271839 berlaku s/d 28 Oktober 2025

adalah benar – benar pegawai Puskesmas Pelapis Kecamatan Kepulauan

Karimata yang ditugaskan untuk membantu memberikan pelayanan sesuai
kompetensi dan kewenangannya sebagai bidan. Surat rekomendasi ini dibuat
guna mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di Puskesmas Pelapis

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelapis, 8 Januari 2021

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pelapis

Syarif Husin, A.Md.KG

NIP. 19830911 201001 1 005
Contoh form Rek. untuk SIKB di SarKes Swasta/RSUD

KOP PUSKESMAS WILAYAH SETEMPAT

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan :

Nama :
Pendidikan terakhir :
Tahun lulus :
Jabatan :
Status : Bidan PNS/NON PNS/PTT
No.STR/SIB/SerKom : berlaku s/d

adalah benar – benar karyawan (Nama SarKes) wilayah Puskesmas --------------------------.

Surat rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) di (Nama
dan alamat SarKes).

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,……………………….

Kepala UPT. Puskesmas ---------

…………………………
NIP
Contoh form untuk SIKB di RSUD/SarKes Swasta.
KOP SARKES SETEMPAT

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

menyatakan bahwa

Nama :
Pendidikan terakhir :
Tahun lulus :
Jabatan :
Status : Bidan PNS/PTT/NON PNS
No.STR/SIB/SerKom : berlaku s/d

benar – benar bekerja di (Nama SarKes), yang ditugaskan untuk membantu memberikan
pelayanan sesuai kompetensi dan kewenangannya.
Surat Pernyataan ini buat guna mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) (Nama dan
alamat SarKes) .

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,……………………….

Direktur,
Materai
Rp.6.000

…………………………
NIP.