SURAT PERMOHONAN PENGURUSAN SIP

Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kab. Sijunjung
di -
Sijunjung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. OLINA SARI
Alamat : Jalan Tapi Sawah Jorong Tanjung Ampalu Nagari Limo Koto
Kec. Koto VII Kabupaten Sijunjung
Tempat Tanggal Lahir : Padang Sidimpuan, 10 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STR : 1321100422079063
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk
tempat Praktik Mandiri, dengan alamat di Jalan Tapi Sawah Jorong Tanjung Ampalu, Nagari
Limo Koto, Kecamatan Koto VII, Kabupaten Sijunjung

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami dilampirkan :

1. Surat Permohonan
2. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
3. Fotocopi Ijazah
4. Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
6. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Per tempat Praktek.
7. Surat keterangan berbadan sehat
8. Surat pernyataan bersedia mematuhi permenkes
9. Denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang di miliki ( untuk praktik
perorangan )

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Tanjung Ampalu, 01 September 2022

Hormat Saya

dr. OLINA SARI

 SURAT PERMOHONAN PENGURUSAN SIP

Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kab. Sijunjung
di -
Sijunjung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : dr. OLINA SARI
Alamat : Jalan Tapi Sawah Jorong Tanjung Ampalu Nagari Limo Koto
Kec. Koto VII Kabupaten Sijunjung
Tempat Tanggal Lahir : Padang Sidimpuan, 10 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2007
Nomor STR : 1321100422079063
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk
tempat di Puskesmas Tanjung Ampalu Kecamatan Koto VII, Kabupaten Sijunjung

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami dilampirkan :

1) Surat Permohonan
2) Fotocopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
3) Fotocopi Ijazah
4) Fotocopi STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku
5) Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
6) Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar Per tempat Praktek.
7) Surat keterangan berbadan sehat
8) Surat pernyataan bersedia mematuhi permenkes
9) Denah ruangan tempat praktik beserta daftar peralatan yang di miliki ( untuk praktik
perorangan )

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Tanjung Ampalu, 01 September 2022

Hormat Saya

dr. OLINA SARI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Tempat tanggal lahir : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Tahun Lulusan : .................................................................................
Nomor STR : .................................................................................
Nomor Telepon / HP : .................................................................................
Anggota Organisasi Profesi : .................................................................................
Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada :

1. Nama Sarana Kesehatan : .......................................................................................

Alamat / Kode Pos : .......................................................................................
Kelurahan / Kecamatan : .............................................,.........................................
Hari / Jam : .......................................................................................

2. Nama Sarana Kesehatan : .......................................................................................

Alamat / Kode Pos : ......................................................................................
Kelurahan / Kecamatan : .............................................,.........................................
Hari / Jam : ......................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sijunjung, 01 September 2022

Hormat Saya

dr. OLINA SARI

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN
KETENTUAN PERMENKES DAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. OLINA SARI

Tempat Tanggal Lahir : Padang Sidimpuan/ 10 Oktober 1979

Alamat : Jalan Tapi Sawah, Jorong Tanjung Ampalu

Nagari Limo Koto, Kec. Koto VII Kab. Sijunjung

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Dokter Umum

Universitas / Tahun Lulus : Universitas Baiturrahmah / 2007

Nomor STR : 1321100422079063

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan Permenkes dan Etika Profesi Kedokteran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya dinyatakan
melanggar Permenkes dan Kode Etik oleh Organisasi Profesi, saya bersedia mendapatkan
sanksi.
Tanjung Ampalu, 01 September 2022

Yang membuat pernyataan

(dr. OLINA SARI)

 PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG AMPALU
Jl. Raya Simp. Tiga Pasar Tanjung Ampalu Kec. Koto VII Kode Pos 27562

SURAT REKOMENDASI
NOMOR : / / PUSK-TJA/ IX/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lince Zulkarnain, S.Kep
Nip : 19800714 200212 2 006
Pangkat/Gol : Penata/ III c
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Ampalu

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : dr. OLINA SARI

Tempat/Tanggal |Lahir : Padang Sidimpuan/ 10 Oktober 1979
Pendidikan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Ampalu
Alamat : Jalan Raya Simpang Tiga Pasar Tanjung Ampalu
Jorong Tanjung Ampalu Kec. Koto VII Kab.Sijunjung

Adalah benar telah bekerja sebagai tenaga Medis di Puskesmas Tanjung Ampalu mulai
tanggal 16 Februari 2010 sampai dengan sekarang. Surat keterangan ini dipergunakan untuk
Pengurusan SIP ( Surat Izin Praktek).
Demikianlah surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Ampalu, 01 September 2022

Kepala Puskesmas

Lince Zulkarnain, S.Kep

NIP. 19800714 200212 2 006