04 RUJUKAN
INDONESIA/2018
KODE FASYANKES :
KAB/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN
Petunjuk Pengisian TBC 04 Rujukan
No. Variabel Cara pengisian
Bagian Judul
Nama Laboratorium Pemeriksa Tulis nama laboratorium pemeriksa contoh uji.
Kode Fasyankes Tulis kode fasyankes
Kabupaten/ Kota Tulis kabupaten/ kota wilayah laboratorium pemeriksa.
Provinsi Tulis provinsi wilayah laboratorium pemeriksa.
Tahun Tulis tahun pengisian register laboratorium.
Jumlah Sediaan Positif (Diagnosis) Tulis jumlah sediaan positif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Tulis jumlah sediaan positif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
Jumlah Sediaan Positif (Follow Up)
halaman.
Jumlah Sediaan Positif (Total) Tulis jumlah sediaan positif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Jumlah Sediaan Scanty (Diagnosis) Tulis jumlah sediaan scanty yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Jumlah Sediaan Scanty (Follow Up) Tulis jumlah sediaan scanty yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Jumlah Sediaan Scanty (Total) Tulis jumlah sediaan scanty yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Jumlah Sediaan Negatif (Diagnosis) Tulis jumlah sediaan negatif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif
per halaman.
Jumlah Sediaan Negatif (Follow Up) Tulis jumlah sediaan negatif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif per
halaman.
Jumlah Sediaan Negatif (Total) Tulis jumlah sediaan negatif yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis dan follow up. Rekap untuk setiap jumlah sediaan
positif per halaman.
Jumlah Pemeriksaan Xpert/TCM Tulis jumlah pemeriksaan TCM yang berasal dari pemeriksaan contoh uji untuk diagnosis TBC. Rekap untuk setiap jumlah sediaan positif
(Diagnosis) per halaman.
Bagian Tabel
1 No.Reg Lab Tulis nomor register laboratorium dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan
berdasarkan tanggal pemeriksaan.
Tulis nomor identitas contoh uji versi singkat pada formulir dengan cara:
1 digit / 4 digit
2 Nomor Identitas Sediaan · 1 digit = Angka 1 untuk terduga TBC Sensitif Obat (SO)
Angka 2 untuk terduga TBC Resistan Obat (RO)
· 4 digit = nomor urut terduga TBC dan TBC RO sesuai Register TBC.06
3 Nama Lengkap Pasien Tulis nama lengkap pasien atau terduga atau terduga TBC yang contoh ujinya diperiksa.
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tulis nomor identitas pasien atau terduga atau terduga TBC yang ada di KTP atau KK.
5 Umur Tulis umur pasien atau terduga TBC
Tulis dengan salah satu kode:
6 Jenis Kelamin L: untuk jenis kelamin laki-laki
P: untuk jenis kelamin perempuan
7 Alamat Lengkap Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili pasien atau terduga TBC
8 Nama Fasilitas Kesehatan Asal Tulis nama fasilitas kesehatan yang mengirim contoh uji untuk dilakukan pemeriksaan bakteriologis
Contoh Uji
Alasan Pemeriksaan
9 Diagnosis Beri tanda √ jika alasan pemeriksaan untuk diagnosis.
Pada pasien TBC Sensitif Obat (TBC SO) tulis kode huruf sesuai dengan waktu pengambilan dahak pada saat follow up.
D,E: dahak pasien pada akhir minggu ke 2/masa intensif pengobatan
J,K : dahak pasien pada akhir bulan ketiga jika tidak terjadi konversi pada akhir bulan kedua
F,G: dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan
10 Follow Up Bulan ke H,I : dahak pasien pada akhir masa pengobatan
Pada pasien TBC Resistan Obat (TBC RO) tulis kode angka sesuai bulan pengambilan dahak pada saat follow up. Misalnya 1,2,3…dst.
Tgl Contoh Uji Diterima untuk Untuk kelompok low risk, catat tanggal dan hasil pemeriksaan kedua di kolom keterangan
17 Pemeriksaan Biakan, Uji Kepekaan, Tulis tanggal Contoh Uji Diterima untuk Pemeriksaan Biakan, Uji Kepekaan, LPA
LPA
Pemeriksan Biakan
18 Tgl Hasil Dilaporkan Tulis tanggal hasil biakan dilaporkan.
Tulis hasil pemeriksaan biakan dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9
1+ : 10-100 koloni
19 Hasil Pemeriksaan
2+: 101-200 koloni
3+: >200 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis
KTM: Apabila terjadi kontaminasi
Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan
20 Tgl Hasil Dilaporkan Tulis tanggal hasil uji kepekaan dilaporkan.
21-30 Hasil Pemeriksaan Tulis hasil pemeriksaan paket standar uji kepekaan dengan mencantumkan huruf R (Resistan) atau S (Sensitif) pada kotak yang sesuai.
Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2
31 Tgl Hasil Dilaporkan Tulis tanggal hasil LPA lini 2 dilaporkan.
32 Hasil Pemeriksaan – MTB Tulis Pos (positif) atau neg (negatif) pada kotak MTBC
33 Hasil Pemeriksaan – FQ Tulis R (Resistan) atau S (Sensitif) pada kotak Fq
Tulis salah satu dari tiga pilihan di bawah dan isikan R atau S:
- KAN/AMK/CAP
- KAN/CAP/VIO
- KAN/AMK/CAP/VIO
34 Hasil Pemeriksaan – SLID Contoh: KAN/AMK/CAP S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: (9,10) Alasan Pemeriksaan diisi dengan: (11) Jenis Contoh Uji tulis salah satu di (14,15) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (16) Penulisan Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM):
Tulis nomor register Lab. dengan 4 digit, mulai dengan 0001 pada setiap permulaan tahun - Beri tanda √ jika alasan pemeriksaan untuk diagnosis bawah ini: (1,2): Neg: MTB NOT DETECTED
dan tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan. - Pada pasien TBC Sensitif Obat (TBC SO) tulis kode huruf sesuai dengan waktu pengambilan dahak pada saat follow up. Dahak Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
D,E: dahak pasien pada akhir minggu ke 2/masa intensif pengobatan LCS Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
J,K : dahak pasien pada akhir bulan ketiga jika tidak terjadi konversi pada akhir bulan kedua Jaringan LP Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE
(2) No Identitas Sediaan: F,G: dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan BAJAH 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP INDETERMINATED
1 digit / 4 digit H,I : dahak pasien pada akhir masa pengobatan Bilas Lambung 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa INVALID: Invalid
Ket: Pada pasien TBC Resistan Obat (TBC RO) tulis kode angka sesuai bulan pengambilan dahak pada saat follow up. Misalnya 1,2,3…dst. Lainnya, sebutkan min 50 LP) ERROR: Error
1 digit: Angka 1 untuk terduga TBC Sensitif Obat (SO) 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa NO RESULT: No Result
Angka 2 untuk terduga TBC Resistan Obat (RO) min 20 LP) Untuk kelompok low risk, catat tanggal dan hasil pemeriksaan kedua di kolom keterang
4 digit: Nomor urut terduga TBC dan TBC RO sesuai Register TBC.06 TD: tidak dilakukan
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan pemeriksaan mikroskopis, Xpert (TCM), biakan dan uji kepekaan. Misalnya B/BLK dan Rumah Sakit yang memiliki Mikroskopis/Xpert(TCM)/biakan/uji kepekaan
TBC.04 RUJUKAN
INDONESIA/2018
Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan Pemeriksaan LPA (Line Probe Assay) lini 2
Tgl Contoh Uji Diterima Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tanda Tangan
untuk Pemeriksaan Tgl Hasil Tgl Hasil Keterangan
Biakan, Uji Kepekaan, LPA Tgl Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Petugas Pemeriksa
Dilaporkan Dilaporkan
H Dosis Mfx Dosis
H Km Cm Lfx Mfx … … … MTB Fq SLID Invalid
Tinggi Tinggi
(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
(19) Hasil pemeriksaan Biakan diisi: (21,,30) Hasil Uji Kepekaan: (32,,35) Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh R: Resistan
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9 S: Sensitif Untuk kolom Fq diisi Untuk kolom SLiD diisi Untuk kolom Invalid diisi
1+ : 10-100 koloni R: Resistan Tulis salah satu dari tiga pilihan di bawah dan isikan Tulis √ jika hasil tidak dapat
2+: 101-200 koloni S: Sensitif R atau S: diinterpretasi
3+: >200 koloni - KAN/AMK/CAP
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis Untuk kolom MTB diisi - KAN/CAP/VIO
KTM: Apabila terjadi kontaminasi Pos: Jika Positif - KAN/AMK/CAP/VIO
Neg: Jika Negatif Tambahkan R atau S untuk
dan hasil pemeriksaan kedua di kolom keterangan (36) - LOW LEVEL KAN
REGISTER LABORATORIUM TBC UNTUK RUJUKAN TES CEPAT, BIAKAN DAN UJI KEPEKAAN
Nama Laboratorium Pemeriksa : …………………………………………..
Kode Fasyankes : …………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………..
Provinsi : …………………………………………..
Tahun : …………………………………………..
No. Reg Lab No. Identitas Sediaan Nama Lengkap Pasien NIK Umur Jenis Kelamin Alamat Lengkap
(Nomor Induk Kependudukan)
(1) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Pemeriksaan Biakan Pemeriksaan Paket Standar Uji Kepekaan
(1) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30)
TBC.04 RUJUKAN
INDONESIA/2018
Hasil Pemeriksaan
No Reg Lab Tanda Tangan Petugas Pemeriksa Keterangan
Tgl Hasil Dilaporkan
MTB Fq SLID Invalid
TB
TB-HIV
TB-MDR
Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab
Hasil GeneXpert
Hasil Pemeriksaan BTA
Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan
Pilih salah satu, untuk mengelompokkan jenis sasaran pemeriksaan lab
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB (reguler)
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB pada ODHA di duga TB
Berikan tanda rumput (ü) untuk pemeriksaan diagnosa TB-MDR
Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima
Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Terdapat 3 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05
Terdapat 3 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan GeneXpert
Terdapat 12 kolom yanng semuanya harus diisi sesuai dengan uji kepekaan yang dilakukan,
ditulis dengan kode R = Resistan, S = Sensitif, TD = Tidak dilakukan.
Khusus kolom 29-32, dapat diisi bila uji kepekaan yang dilakukan diluar dari pemeriksan uji
kepekaan H, R, Z, E, S, Km, Amk, Ofx
adalah tanggal hasi uji kepekaan dikeluarkan oleh laboratorium
Terdapat 2 kolom yang semuanya harus diisi bila dilakukan pemeriksaan LPA
(34) Kolom Tanggal hasil
adalah tanggal hasil pemeriksaan LPA dilaporkan dan ditulis di TB 05.