Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Permohonan Laboratorium TB Untuk Pemeriksaan Dahak Imandi

    Diunggah oleh

    wayan susila
    289 tayangan1 halaman
    Formulir ini dimaksudkan untuk meminta pemeriksaan laboratorium sputum TB. Formulir ini berisi informasi pasien seperti nama, alamat, dan klasifikasi penyakit serta alasan pemeriksaan seperti diagnosis atau pemantauan pengobatan. Juga terdapat hasil pemeriksaan secara visual sputum dan hasil laboratorium untuk deteksi Mycobacterium tuberculosis.

    Deskripsi Asli:

    TB 05 UPK

    Judul Asli

    Formulir Permohonan Laboratorium Tb Untuk Pemeriksaan Dahak Imandi

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini dimaksudkan untuk meminta pemeriksaan laboratorium sputum TB. Formulir ini berisi informasi pasien seperti nama, alamat, dan klasifikasi penyakit serta alasan pemeriksaan seperti diagnosis atau pemantauan pengobatan. Juga terdapat hasil pemeriksaan secara visual sputum dan hasil laboratorium untuk deteksi Mycobacterium tuberculosis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    289 tayangan1 halaman

    Formulir Permohonan Laboratorium TB Untuk Pemeriksaan Dahak Imandi

    Diunggah oleh

    wayan susila
    Formulir ini dimaksudkan untuk meminta pemeriksaan laboratorium sputum TB. Formulir ini berisi informasi pasien seperti nama, alamat, dan klasifikasi penyakit serta alasan pemeriksaan seperti diagnosis atau pemantauan pengobatan. Juga terdapat hasil pemeriksaan secara visual sputum dan hasil laboratorium untuk deteksi Mycobacterium tuberculosis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PROGRAM TB NASIONAL

    FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

    Nama Unit Yankes : PUSKESMAS DOLODUO No. Telp Pasien :.................


    Nama Tersangka/Pasien TB : ................................................. Umur : .........Thn
    Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan
    Alamat Lengkap : .....................................................................................................
    .....................................................................................................
    Kabupaten / Kota : Bol.Mong
    ALasan Pemeriksaan :
    Provinsi : Sulawesi Utara
    1. Diagnosa :
    Klasifikasi Penyakit 2. Follow Up Pengobatan :
    Paru : Akhir Tahap Awal :
    Ekstra Paru : Akhir sisipan :
    Lokasi : 1 Bulan sebelum AP :
    Akhir Pengobatan :
    No. Register Kab :

    NO. Identitas Sediaan


    ( Sesuai dengan TB. 06 )
    Tgl. Pengambilan
    Dahak Terakhir : ............................
    003 / 11 / . Tgl. Pengiriman
    Sediaan : ....................
    Tanda Tangan
    Pengambil Sediaan : ............................
    SECARA VISUAL DAHAK TAMPAK

    Nanah Lendir : A Bercak Darah : A Air Liur : A


    B B B
    C C

    HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    No. Register Laboratorium ( Sesuai dengan No. di TB. 04 )


    Tanggal Pemeriksaan Spesimen Dahak * Hasil **
    ............ ( Sewaktu ) +++ ++ + 1 - 9*** Neg

    ............ ( Pagi )

    ............ ( Sewaktu )

    Diperiksa Oleh :
    *) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sedian Tanda Tangan Pemeriksa,
    **) Beri tanda rumput pada hasil sediaan
    ***) Isi dengan Jumlah BTA yang ditemukan

    NI NYOMAN SURITI
    NIP.19831210 200701 2 001

    Anda mungkin juga menyukai