PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

03 SO FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

BUKU REGISTER PASIEN TBC

NAMA FASYANKES :

KODE FASYANKES :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
 Petunjuk Pengisian TBC 03 SO Fasyankes
No. Variabel Cara pengisian
Nama Fasyankes Tulis nama fasilitas pelayanan kesehatan
Tulis kode fasyankes:
Kode Fasyankes a. Rumah sakit sesuai pengkodean RS dari Direktorat Yankes Rujukan Kemenkes (7 digit)
b. Puskesmas sesuai pengkodean puskesmas dari bank data Pusdatin Kemenkes (11 digit)
Nama Kab/kota Tulis nama kabupaten/kota tempat fasyankes berada
Nama Provinsi Tulis nama provinsi tempat fasyankes berada
Triwulan Tulis angka triwulan register pasien TBC
Tahun Tulis tahun register pasien TBC
1 No. Registrasi Fasyankes Tulis nomor urut pasien di fasyankes dimulai dari 0001 setiap awal tahun
2 No. Registrasi TBC Kab/Kota Tulis nomor urut pasien di Kabupaten/kota dimulai dari 0001 setiap awal tahun. Diisi oleh wasor kab/kota.
3 No. Rekam Medis Tulis nomor rekam medis pasien (Diisi oleh fasyankes yang memiliki nomor rekam medik)
4 Nomor Identitas Kependudukan (NIK) Tulis nomor identitas pasien TBC yang ada di KTP atau KK
5 Nomor BPJS Tulis nomor kepesertaan BPJS kesehatan
6 Nama lengkap pasien Tulis nama lengkap pasien TBC
7 Umur (Tahun) Tulis umur pasien TBC dalam tahun
Tulis dengan salah satu kode:
8 Jenis Kelamin L: untuk jenis kelamin laki-laki
P: untuk jenis kelamin perempuan
9 Alamat Lengkap Tulis alamat lengkap tempat tinggal/ domisili pasien TBC
10 Dilakukan Pemeriksaan Kontak Tulis Ya jika dilakukan pemeriksaan kontak atau Tidak jika tidak dilakukan pemeriksaan kontak
Tulis siapa yang merujuk terduga TBC. Isikan salah satu dari pilihan di bawah ini:
K: Kader/Komunitas, sebutkan kader atau komunitas yang merujuk misalnya LKNU, AISYIYAH
11 Dirujuk/dikirim oleh
FL: Fasyankes lain, sebutkan nama fasyankes lain yang merujuk
L: Lain-lain, sebutkan selain kategori di atas misalnya apabila terduga datang atas inisiatif sendiri
Tulis dengan salah satu kode:
12 Tipe Diagnosis TBC TBC: untuk terkonfirmasi bakteriologis
TK: untuk terdiagnosis klinis
Tulis dengan salah satu kode:
13 Klasifikasi Berdasarkan Lokasi Anatomi TP: untuk TBC Paru
TEP: untuk TBC Ekstraparu
Tulis dengan salah satu kode:
B: untuk Baru
K: untuk Kambuh
Klasifikasi Berdasarkan Riwayat
14 DSG: untuk Diobati Setelah Gagal
Pengobatan Sebelumnya
DSPB: untuk Diobati Setelah Putus Berobat
LL: untuk Lain-lain
TD: untuk Riwayat Pengobatan Sebelumnya Tidak Diketahui
Tulis dengan salah satu kode:
Pos: untuk Positif
15 Klasifikasi Berdasarkan Status HIV
Neg: untuk Negatif
TD: untuk Tidak Diketahui
16 Skoring TBC Anak (0-13) Tulis jumlah dari parameter skoring anak (0-13)
17 Tanggal mulai pengobatan Tulis tanggal mulai pengobatan pasien TBC
Tulis dengan salah satu kode:
Kat 1: untuk kategori 1
18 Paduan OAT
Kat 2: untuk kategori 2
Kat Anak: untuk kategori anak
Tulis dengan salah satu kode:
PR: untuk Program P2TBC
19 Sumber Obat BS: Biaya sendiri
AS: Asuransi
L: Lain-lain
Pemeriksaan Contoh Uji
20 Sebelum pengobatan – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
Sebelum pengobatan - Hasil-
21 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
Mikroskopis
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
Tulis hasil pemeriksaan TCM dengan salah satu kode: (jika dilakukan pengulangan TCM, tuliskan hasil akhir TCM)
Neg: MTB NOT DETECTED
Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Sebelum Pengobatan - Hasil – Tes Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
22 Cepat Molekuler Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Invalid
ERROR: Error
NO RESULT: No Result
Tulis hasil pemeriksaan biakan dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ada koloni yang tumbuh
Tulis Jumlah Koloni: Jumlah koloni 1-9
1+ : 10-100 koloni
23 Sebelum Pengobatan - Hasil – Biakan
2+: 101-200 koloni
3+: >200 koloni
NTM: Apabila ditemukan kuman Mycobacterium Non Tuberculosis
KTM: Apabila terjadi kontaminasi
24 Akhir Bulan ke 2 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
25 Akhir Bulan ke 2 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
26 Akhir Bulan ke 3 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
27 Akhir Bulan ke 3 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
28 Bulan ke 5 – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
29 Bulan ke 5 – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan
30 Akhir Pengobatan – No Reg Lab Tulis Nomor Register Lab sesuai formulir TBC.05 yang dikirim kembali ke anda
Tulis hasil Pemeriksaan Mikroskopis dengan salah satu kode:
Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 Lapang Pandang (LP)
Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP (misalnya, tulis: 2 BTA, 7 BTA)
31 Akhir Pengobatan – Hasil Mikroskopis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP)
3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP)
TD: tidak dilakukan

Hasil Akhir Pengobatan

32 Tanggal Tulis tanggal pasien menyelesaikan pengobatan TBC (hh/bb/tttt)
Tulis dengan salah satu kode:
S: untuk sembuh
PL: untuk Pengobatan Lengkap
33 Hasil G: untuk Gagal
M: untuk Meninggal
LF: untuk Loss to follow up
TD: untuk tidak dievaluasi
 Kolaborasi Kegiatan TBC HIV
Layanan Tes dan Konseling HIV -
34 Tulis tanggal pasien TBC dianjurkan untuk tes HIV
Tanggal dianjurkan
Layanan Tes dan Konseling HIV -
35 Tulis tanggal pasien TBC melakukan tes HIV
Tanggal tes HIV
Tulis dengan salah satu kode:
Layanan Tes dan Konseling HIV - Hasil R : Reaktif
36 Tes I : Indeterminate
NR : Non-Reaktif
Tulis dengan salah satu kode:
37 Layanan PDP - PPK Ya: jika pasien mendapat PPK
Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK
Tulis dengan salah satu kode:
38 Layanan PDP - ART Ya: jika pasien mendapat ART
Tidak: jika pasien tidak mendapat ART

Kegiatan TBC DM
Tulis dengan salah satu kode:
39 DM Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif
Tidak: jika tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif
Tulis dengan salah satu kode:
40 Terapi DM OHO: jika minum obat oral
Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin
41 Dipindah ke TBC.03 RO Tulis tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TBC RO.
42 Keterangan Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

Nama Fasyankes : ……………………………………………………………………

Kode Fasyankes : ……………………………………………………………………
Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………
Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....

No.
No. Registrasi Nomor Identitas Kependudukan Umur Jenis
Registrasi TBC No. Rekam Medis Nomor BPJS Nama Lengkap Pasien
Fasyankes (NIK) (Tahun) Kelamin
Kab/Kota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

 Klasifikasi Berdasarkan
Dilakukan Pemeriksaan Klasifikasi Berdasarkan Klasifikasi Berdasarkan Skoring TBC Anak
Alamat Lengkap Dirujuk/ dikirim Oleh Tipe Diagnosis TBC Riwayat Pengobatan
kontak Lokasi Anatomi Status HIV (0-13)
Sebelumnya

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1
 REGISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Tanggal Mulai Pengobatan Paduan OAT Sumber Obat

(17) (18) (19)

2
ANAN KESEHATAN

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
Hasil
No No No No No
Mikroskopis Xpert (TCM) Biakan Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis
Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab

(20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
3
 TBC.03 SO FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
Dipindah ke TBC.03 RO Keterangan
Tanggal (hh/bb/tttt) Hasil DM Terapi DM
Tanggal Dianjurkan Tanggal Tes HIV Hasil Tes PPK ART

(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)
4
 Hlm. 1

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Nama Fasyankes : ……………………………………………………………………
Kode Fasyankes : ……………………………………………………………………
Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………
Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....

No.
No. Registrasi Nomor Identitas Kependudukan Umur Jenis
Registrasi TBC No. Rekam Medis Nomor BPJS Nama Lengkap Pasien Alamat Lengkap
Fasyankes (NIK) (Tahun) Kelamin
Kab/Kota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

 Hlm. 2

Klasifikasi Berdasarkan
No. Registrasi Dilakukan Pemeriksaan Klasifikasi Berdasarkan Klasifikasi Berdasarkan Skoring TBC Anak
Dirujuk/ dikirim Oleh Tipe Diagnosis TBC Riwayat Pengobatan Tanggal Mulai Pengobatan Paduan OAT Sumber Obat
Fasyankes kontak Lokasi Anatomi Status HIV (0-13)
Sebelumnya

(1) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
 Hlm. 3

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
No. Registrasi Fasyankes Hasil
No No No No No
Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis
Reg Lab Mikroskopis Xpert (TCM) Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab

(1) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
 Hlm. 4

TBC.03 SO FASYANKES
INDONESIA/EDISI 2

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
No. Registrasi Dipindah ke TBC.03 RO Keterangan
Fasyankes Tanggal (hh/bb/tttt) Hasil DM Terapi DM
Tanggal Dianjurkan Tanggal Tes HIV Hasil Tes PPK ART

(1) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42)