PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

03 SO FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

BUKU REGISTER PASIEN TBC

NAMA FASYANKES :

KODE FASYANKES :

KAB/KOTA :

PROVINSI :

TAHUN :
 Petunjuk Pengisian TBC 03 SO Fasyankes
No. Variabel Cara pengisian
Na ma Fa s ya nkes Tul i s na ma fa s i l i ta s pel a ya na n kes eha ta n
Tul i s kode fa s ya nkes :
Kode Fa s ya nkes a . Ruma h s a ki t s es ua i pengkodea n RS da ri Di rektora t Ya nkes Rujuka n Kemenkes (7 di gi t)
b. Pus kes ma s s es ua i pengkodea n pus kes ma s da ri ba nk da ta Pus da ti n Kemenkes (11 di gi t)
Na ma Ka b/kota Tul i s na ma ka bupa ten/kota tempa t fa s ya nkes bera da
Na ma Provi ns i Tul i s na ma provi ns i tempa t fa s ya nkes bera da
Tri wul a n Tul i s a ngka tri wul a n regi s ter pa s i en TBC
Ta hun Tul i s ta hun regi s ter pa s i en TBC
1 No. Regi s tra s i Fa s ya nkes Tul i s nomor urut pa s i en di fa s ya nkes di mul a i da ri 0001 s eti a p a wa l ta hun
2 No. Regi s tra s i TBC Ka b/Kota Tul i s nomor urut pa s i en di Ka bupa ten/kota di mul a i da ri 0001 s eti a p a wa l ta hun. Di i s i ol eh wa s or ka b/kota .
3 No. Reka m Medi s Tul i s nomor reka m medi s pa s i en (Di i s i ol eh fa s ya nkes ya ng memi l i ki nomor reka m medi k)
4 Nomor Identi ta s Kependuduka n Tul i s nomor i denti ta s pa s i en TBC ya ng a da di KTP a ta u KK
5 Nomor BPJS Tul i s nomor kepes erta a n BPJS kes eha ta n
6 Na ma l engka p pa s i en Tul i s na ma l engka p pa s i en TBC
7 Umur (Ta hun) Tul i s umur pa s i en TBC da l a m ta hun
Tul i s denga n s a l a h s a tu kode:
8 Jeni s Kel a mi n L: untuk jeni s kel a mi n l a ki -l a ki
P: untuk jeni s kel a mi n perempua n
9 Pekerja a n Tul i s ka n jeni s pekerja a n pa s i en TBC
10 Sta tus Ha mi l Ji ka pa s i en perempua n, i s i ka n s ta tus ha mi l pa s i en (ha mi l / ti da k ha mi l )
11 Al a ma t Lengka p Tul i s a l a ma t l engka p tempa t ti ngga l / domi s i l i pa s i en TBC
12 Di l a kuka n Pemeri ks a a n Konta k Tul i s Ya ji ka di l a kuka n pemeri ks a a n konta k a ta u Ti da k ji ka ti da k di l a kuka n pemeri ks a a n konta k
Tul i s s i a pa ya ng merujuk terduga TBC. Is i ka n s a l a h s a tu da ri pi l i ha n di ba wa h i ni :
K: Ka der/Komuni ta s , s ebutka n ka der a ta u komuni ta s ya ng merujuk mi s a l nya LKNU, AISYIYAH
13 Di rujuk/di ki ri m ol eh
FL: Fa s ya nkes l a i n, s ebutka n na ma fa s ya nkes l a i n ya ng merujuk
L: La i n-l a i n, s ebutka n s el a i n ka tegori di a ta s mi s a l nya a pa bi l a terduga da ta ng a ta s i ni s i a ti f s endi ri
Tul i s denga n s a l a h s a tu kode:
14 Ti pe Di a gnos i s TBC TBC: untuk terkonfi rma s i ba kteri ol ogi s
TK: untuk terdi a gnos i s kl i ni s
Tul i s denga n s a l a h s a tu kode:
Kl a s i fi ka s i Berda s a rka n Loka s i
15 TP: untuk TBC Pa ru
Ana tomi
TEP: untuk TBC Eks tra pa ru
 Tul i s denga n s a l a h s a tu kode:
B: untuk Ba ru
K: untuk Ka mbuh
Kl a s i fi ka s i Berda s a rka n Ri wa ya t
16 DSG: untuk Di oba ti Setel a h Ga ga l
Pengoba ta n Sebel umnya
DSPB: untuk Di oba ti Setel a h Putus Beroba t
LL: untuk La i n-l a i n
TD: untuk Ri wa ya t Pengoba ta n Sebel umnya Ti da k Di keta hui
Tul i s denga n s a l a h s a tu kode:
Kl a s i fi ka s i Berda s a rka n Sta tus Pos : untuk Pos i ti f
17
HIV Neg: untuk Nega ti f
TD: untuk Ti da k Di keta hui
18 Skori ng TBC Ana k (0-13) Tul i s juml a h da ri pa ra meter s kori ng a na k (0-13)
19 Ta ngga l mul a i pengoba ta n Tul i s ta ngga l mul a i pengoba ta n pa s i en TBC
Tul i s denga n s a l a h s a tu kode:
Ka t 1: untuk ka tegori 1
20 Pa dua n OAT
Ka t 2: untuk ka tegori 2
Ka t Ana k: untuk ka tegori a na k
Tul i s denga n s a l a h s a tu kode:
PR: untuk Progra m P2TBC
21 Sumber Oba t BS: Bi a ya s endi ri
AS: As ura ns i
L: La i n-l a i n
Pemeriksaan Contoh Uji
22 Sebel um pengoba ta n – No Reg Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda
Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode:
Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP)
Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA)
Sebel um pengoba ta n - Ha s i l -
23 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP
Mi kros kopi s
2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP)
3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP)
TD: ti da k di l a kuka n
Tul i s ha s i l pemeri ks a a n TCM denga n s a l a h s a tu kode: (ji ka di l a kuka n pengul a nga n TCM, tul i s ka n ha s i l a khi r TCM)
Neg: MTB NOT DETECTED
Ri f Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
Sebel um Pengoba ta n - Ha s i l – Ri f Res : MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
24
Tes Cepa t Mol ekul er Ri f Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
INVALID: Inva l i d
ERROR: Error
NO RESULT: No Res ul t
 Tul i s ha s i l pemeri ks a a n bi a ka n denga n s a l a h s a tu kode:
Neg: Ti da k a da kol oni ya ng tumbuh
Tul i s Juml a h Kol oni : Juml a h kol oni 1-9
Sebel um Pengoba ta n - Ha s i l – 1+ : 10-100 kol oni
25
Bi a ka n 2+: 101-200 kol oni
3+: >200 kol oni
NTM: Apa bi l a di temuka n kuma n Mycoba cteri um Non Tubercul os i s
KTM: Apa bi l a terja di konta mi na s i
26 Akhi r Bul a n ke 2 – No Reg La b Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda
Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode:
Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP)
Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA)
Akhi r Bul a n ke 2 – Ha s i l
27 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP
Mi kros kopi s
2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP)
3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP)
TD: ti da k di l a kuka n
28 Akhi r Bul a n ke 3 – No Reg La b Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda
Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode:
Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP)
Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA)
Akhi r Bul a n ke 3 – Ha s i l
29 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP
Mi kros kopi s
2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP)
3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP)
TD: ti da k di l a kuka n
30 Bul a n ke 5 – No Reg La b Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda
Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode:
Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP)
Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA)
31 Bul a n ke 5 – Ha s i l Mi kros kopi s 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP
2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP)
3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP)
TD: ti da k di l a kuka n
32 Akhi r Pengoba ta n – No Reg La b Tul i s Nomor Regi s ter La b s es ua i formul i r TBC.05 ya ng di ki ri m kemba l i ke a nda
Tul i s ha s i l Pemeri ks a a n Mi kros kopi s denga n s a l a h s a tu kode:
Neg: Ti da k di temuka n BTA da l a m 100 La pa ng Pa nda ng (LP)
Juml a h BTA: di temuka n 1-9 BTA da l a m 100 LP (mi s a l nya , tul i s : 2 BTA, 7 BTA)
Akhi r Pengoba ta n – Ha s i l
33 1+: di temuka n 10-99 BTA da l a m 100 LP
Mi kros kopi s
2+: di temuka n 1-10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 50 LP)
3+: di temuka n ≥ 10 BTA da l a m 1 LP (peri ks a mi n 20 LP)
TD: ti da k di l a kuka n
 Hasil Akhir Pengobatan
34 Tanggal Tulis tanggal pasien menyelesaikan pengobatan TBC (hh/bb/tttt)
Tulis dengan salah satu kode:
S: untuk sembuh
PL: untuk Pengobatan Lengkap
35 Hasil G: untuk Gagal
M: untuk Meninggal
LF: untuk Loss to follow up
TD: untuk tidak dievaluasi

Kolaborasi Kegiatan TBC HIV

36 Layanan Tes dan Konseling HIV - Tulis tanggal pasien TBC dianjurkan untuk tes HIV
37 Layanan Tes dan Konseling HIV - Tulis tanggal pasien TBC melakukan tes HIV
Tulis dengan salah satu kode:
Layanan Tes dan Konseling HIV - R : Reaktif
38
Hasil Tes I : Indeterminate
NR : Non-Reaktif
Tulis dengan salah satu kode:
39 Layanan PDP - PPK Ya: jika pasien mendapat PPK
Tidak: jika pasien tidak mendapat PPK
Tulis dengan salah satu kode:
40 Layanan PDP - ART Ya: jika pasien mendapat ART
Tidak: jika pasien tidak mendapat ART

Kegiatan TBC DM
Tulis dengan salah satu kode:
41 DM Ya: jika memiliki riwayat DM atau hasil tes DM positif
Tidak: jika tidak memiliki riwayat DM atau hasil tes DM negatif
Tulis dengan salah satu kode:
42 Terapi DM OHO: jika minum obat oral
Inj. Insulin: jika mendapat suntikan insulin
43 Dipindah ke TBC.03 RO Tulis tanda rumput (√) jika pasien terdiagnosis sebagai pasien TBC RO.
44 Keterangan Tulis jika ada hal penting yang belum tercatat di kolom yang telah disediakan.
 Hlm. 1

PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER PASIEN TBC FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Nama Fasyankes : ……………………………………………………………………
Kode Fasyankes : ……………………………………………………………………
Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………………………
Triwulan ……….…….....….. Tahun …………..….….....

No.
No. Registrasi No. Rekam Nomor Identitas Kependudukan Umur Jenis
Registrasi TBC Nomor BPJS Nama Lengkap Pasien Pekerjaan Status Pekerjaan Alamat Lengkap
Fasyankes Medis (NIK) (Tahun) Kelamin
Kab/Kota

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
 Hlm. 2

Klasifikasi Berdasarkan
No. Registrasi Dilakukan Pemeriksaan Klasifikasi Berdasarkan Klasifikasi Berdasarkan Skoring TBC Anak Tanggal Mulai
Dirujuk/ dikirim Oleh Tipe Diagnosis TBC Riwayat Pengobatan Paduan OAT Sumber Obat
Fasyankes kontak Lokasi Anatomi Status HIV (0-13) Pengobatan
Sebelumnya

(1) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)
 Hlm. 3

Pemeriksaan Contoh Uji

Sebelum Pengobatan Akhir Bulan ke 2 Akhir Bulan ke 3 Bulan ke 5 Akhir Pengobatan
No. Registrasi
Hasil
Fasyankes No No No No No
Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis Hasil Mikroskopis
Reg Lab Mikroskopis Xpert (TCM) Biakan Reg Lab Reg Lab Reg Lab Reg Lab

(1) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
 Hlm. 4

TBC.03 SO FASYANKES
INDONESIA 2020/EDISI 3

Hasil Akhir Pengobatan Kolaborasi Kegiatan TBC-HIV Kegiatan TBC-DM

Layanan Tes dan Konseling HIV Layanan PDP
No. Registrasi
Dipindah ke TBC.03 RO Keterangan
Fasyankes Tanggal (hh/bb/tttt) Hasil DM Terapi DM
Tanggal Dianjurkan Tanggal Tes HIV Hasil Tes PPK ART

(1) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44)