DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

Jl. Melur No. 103 Pekanbaru Telp. 0761 – 23213 Kepada Yth.
Kepala DPM-PTSP
Kota Pekanbaru
di –
Pekanbaru

Permohonan Izin Kerja Perawat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Lengkap :
NIP / NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Tahun Lulus :
No. Surat Tanda Registrasi (STR) :
No. Rekom Organisasi Profesi :
Alamat Rumah :
Status / Instansi Bekerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Kerja di Kota Pekanbaru yang
berlokasi pada :

ALAMAT : Jl. Ronggowarsito I No. 1

KECAMATAN : SAIL

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, atas izin dan perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Pekanbaru, ____________________
Pemohon,

Materai 6000

( )
 DAFTAR TELAAH PENGURUSAN IZIN KERJA
Tgl. / No. Surat Masuk : _______________________________________________
Nama Perawat : _______________________________________________
Alamat / No. Telp : _______________________________________________
Kecamatan : _______________________________________________

TIDA
No. PERSYARATAN ADA KETERANGAN
K ADA

Permohonan diajukan kepada Kepala Dinas

1. Kesehatan Kota Pekanbaru dengan memakai
materai

2. Foto Copy KTP

3. Foto Copy Ijazah Perawat

Foto Copy Surat Registrasi Bidan Leges Basah

4.
(STR yang masih berlaku)

5. Surat Keterangan dari tempat kerja

Rekomendasi dari atasan langsung bagi PNS /

6.
Pegawai Instansi lainnya

7. Rekomendasi dari PPNI Kota Pekanbaru

8. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua)

9.
lembar