Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Layanan Kesehatan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman
Modal Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
di-
Jember
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Bagus Hadi Suwarno, Amd.Kep__________________________
NIRA PPNI : 35090152065 _____________________________________
Tempat tanggal lahir : Jember, 16 Agustus 1991 ______________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki _________________________________________
Lulusan : D-III Keperawatan ____________________________________
Tahun Lulus : 2012_______________________________________________
Nomor Surat Ijin Perawat : 503/ A.1/SIPP/0400.Pj/35.09.325/2018 _________________
Tempat Bekerja/Instansi : RS Kaliwates _____________________________________
Alamat Rumah : Perum bumi este muktisari blok e-17, Jember_____
No. HP : 087765555589 ___________________________________
Alamat Praktek Lama :___________________________________________________
___________________________________________________
Alamat Praktek Baru :___________________________________________________
___________________________________________________
Telp. Praktek :___________________________________________________
Anggota Organisasi : (Pengurus / Komisariat*) ______________________________

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (Baru/Perpanjang)* sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 TAHUN 2019 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat, sebagai peraturan pelaksanaan Undang-undang nomer 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan sesuai Pasal 9, Saya lampirkan:
1. Surat Permohonan SIPP Layanan Kesehatan bermaterai
2. Surat Pernyataan Menjalankan Praktik Keperawatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Bermaterai
3. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 7 lembar (dasar kuning memakai batik
nasional PPNI)
6. Surat Keterangan kerja dari Pimpinan Sarana Tempat Kerja
7. Rekomendasi dari organisasi Profesi Komisariat
8. Rekomendasi dari organisasi Profesi Kabupaten
9. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
10. Melampirkan Surat Ijin Praktek Perawat yang Lama Asli (Khusus Perpanjang)
11. Foto Copy KTP 1 Lembar
12. Foto Copy KTA 1 Lembar
13. Foto Copy BPJS Kesehatan 1 Lembar
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jember, 28 oktober 2022

Pemohon,

Materai Rp10.000
( Bagus Hadi Suwarno, Amd.Kep )

*Berkas Lengkap digandakan 3X

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bagus Hadi Suwarno, Amd.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 16 Agustus 1991
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Perum Bumi Este Muktisari E-17, Jember

Telp Rumah/ HP : 087765555589

Komisariat : Rolas Nusantara Medika

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik keperawatan yang bertempat di alamat;
Jl. Diah Pitaloka No 4a, Jember
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai

dengan keperluan. Apabila pada suatu saat saya melanggar pernyataan yang telah saya buat di

atas, saya bersedia mempertanggungjawabkan segala konsekuensi yang timbul menurut hukum

yang berlaku.

Jember , 28 oktober 2022

Pemohon

Materai Rp. 10.000

( Bagus Hadi Suwarno, Amd.Kep )

*Berkas Lengkap digandakan 3X