SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : Bagus Hadi Suwarno, Amd.Kep
Alamat : Perum Bumi Este Muktisari E-17, Jember
Telp : 087765555589
Jenis Perizinan : SIPP
Lokasi Usaha : RS Kaliwates Jember

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen / berkas persyaratan yang kami ajukan secara
lengkap dan saya menjamin keasliannya dan kebenarannya, apabila dikemudian hari setelah diterbitkan
ijin, kemudian ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu maka saya yang
bertanggung jawab terhadap hukum dan perundang undangan yang berlaku, tanpa melibatkan
pemproses dan penerbit ijin Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Jember dan ijin tersebut tidak berlaku (ijin dicabut)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 28, Oktober 2022

Pemohon

( Bagus Hadi Suwarno, Amd.Kep )