SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP :

Tempat / tanggal lahir :

Alamat :

Bersama ini saya menyatakan untuk tidak mencairkan BPJS Tenaga Kerja, tanpa

sepengetahuan/melibatkan KSP SURYA DANA, saya menyatakan memiliki pinjaman di

KSP SURYA DANA dan saldo BPJS tersebut sebagai agunan untuk melunasi pinjaman

saya, jika saya tidak lagi bekerja/tidak berpenghasilan. Jika dikemudian hari saya

melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima konsekwensi dan bersedia

diproses secara hukum.

Demikian pernyaataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya,

Ungaran, Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

( )