Anda di halaman 1dari 2

SURATPERNYATAAN

Yangbertandatangandibawahini:

Nama :
No Peserta/KPJ :
NIKKTP :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :

No.Hp :

DenganiniSaya menyatakansesungguhnya&sebenarnyabahwa benarsaya pernahbekerja di: 1.

dengan masa kerja s.d

2. dengan masa kerja s.d

3. dengan masa kerja s.d

4. dengan masa kerja s.d

5. dengan masa kerja s.d


*isikolomyangsesuaidengandataanda

Dengan ini saya mengajukan klaim dana Jaminan Hari Tua dan bersedia dibayarkan JHT sesuai
dengan iuran yang dibayarkan oleh perusahaan kepada BPJS Ketenagakerjaan. Saya tidak akan
menuntut apabila masih ada hak yang belum dibayar oleh perusahaan kepada BPJS
Ketenagakerjaan, melainkan diselesaikan secara internal dengan pihak perusahaan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum

Yang menyatakan.

Materai10.000

( )

Anda mungkin juga menyukai