Yangbertandatangandibawahini:
Nama :
No Peserta/KPJ :
NIKKTP :
Tempat/Tgl.Lahir :
Alamat :
No.Hp :
Dengan ini saya mengajukan klaim dana Jaminan Hari Tua dan bersedia dibayarkan JHT sesuai
dengan iuran yang dibayarkan oleh perusahaan kepada BPJS Ketenagakerjaan. Saya tidak akan
menuntut apabila masih ada hak yang belum dibayar oleh perusahaan kepada BPJS
Ketenagakerjaan, melainkan diselesaikan secara internal dengan pihak perusahaan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum
Yang menyatakan.
Materai10.000
( )