SURAT PERNYATAAN

TIDAK MERANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak Memiliki Jabatan lain,

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai ketentuan yang berlaku.
Cicantayan, Maret 2020
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000