SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Nama yang tercantum dalam :

Kartu Tanda Penduduk dengan nama :

Ijazah dengan nama :

Adalah orang yang sama atau bukan orang lain meskipun terjadi perbedaan antara yang
tercatat di dalam Kartu Tanda Penduduk dengan Ijazah.
Jika dikemudian hari surat keterangan ini ditemukan pelanggaran hukum, maka saya siap
mempertanggung jawabkannya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 24 Juli 2018

Materai
6000

( )