Nama :
Nomor KPJ :
No. Telepon :
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari diketahui pernyataan Saya ini tidak benar, Saya bersedia dituntut secara hukum dan
bersedia mengmbalikan apa yang bukan menjadi hak Saya.