Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Formasi :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kabupaten
Wonosobo apabila dalam pemberkasan usul penetapan NIP di Kantor Regional I Badan
Kepegawaian Negara Yogyakarta NIP saya tidak keluar, karena hal-hal sebagai
berikut :
1. Ijazah palsu.
2. Surat Keterangan palsu.
3. Tidak dapat melengkapi administrasi.
4. Tidak memenuhi syarat yang ditentukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.
Kudus ,
Yang membuat pernyataan,