SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Nomor KTP :
Kualifikasi pendidikan :
Formasi/jabatan yang dilamar :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak dalam kondisi hamil dan bersedia untuk tidak hamil dalam masa satu
tahun pertama bertugas di RSUP Dr. M. Djamil
2. Bersedia bekerja tiga shift
3. Bersedia bekerja sebagai tenaga Non PNS RSUP Dr. M. Djamil Padang dan
tidak menuntut diangkat sebagai CPNS atau bersedia diangkat menjadi tenaga
kerja waktu tertentu dan tidak menuntut diangkat sebagai Non PNS Tetap
RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila

dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Tenaga Non
PNS Waktu Tertentu Tahun Anggaran 2018.

Padang, Juli 2018

Yang membuat pernyataan,

Ns. Dirga Yuza Oktaria, S.kep