SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Ilham Fajril Islam, S.Kep.Ns.
Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan 24 Juli1996
Kualifikasi Pendidikan : Profesi Ners
Nilai Rata-rata (Ijazah) :B
Akreditasi Kampus :B
Status : Aktif
Kode Formasi/Jabatan: Perawat / A3
No. Hp : 085745746206

Dengan ini menyatakan,

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Mampu mengoperasikan komputer (minimal microsof office)
3. Bukan sebagai anggota atau pengurus partai politik;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat baik atas permintaan sendiri atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai CASN / ASN / TNI / POLRI atau
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai swasta;
5. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
6. Tidak akan menuntut diangkat menjadi CASN;
7. Bersedia menandatangani surat perjanjian kerja dan ditempatkan sesuai kebutuhan
formasi;
8. Bersedia digugurkan dari tahapan seleksi penerimaan pegawai Non PNS BLUD pada
pusak kesehatan masyarakat kabupaten Bangkalan tahun 2022 apabila berkas yang telah
dikirim tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenrnya, apabila saya tidak mematuhi pernyataan
yang telah saya buat, maka saya bersedia untuk dituntut di muka pengadilan ataupun dikenai
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Bangkalan, 01 Maret 2022

Ilham Fajril Islam, S.Kep.Ns.

Kepada Yth.
Panitia Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD
Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022.

Memperhatikan pengumuman seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD pada

Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 Nomor 800/473/433.102/2022 Tanggal 22
Februari 2022, dengan hormat yang bertandatangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : Ilham Fajril Islam, S.Kep.Ns.
Tempat/ Tanggal Lahir : Bangkalan 24 Juli 1996
Pendidikan : Profesi Ners
Agama : Islam
Jenis Kelami : Laki-Laki
Alamat Lengkap : Dsn. Basorok Ds.Lantek Timur, Kec. Galis, Kab. Bangkalan
No HP : 085745746206
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Pegawai
Non PNS BLUD Pada Puskesmas Kabupaten Bangkalan Tahun 2022 untuk formasi :
Kode Formasi :A3
Kualifikasi Pendidikan :Profesi Ners
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas sesuai persyaratan yang
terdapat dalam pengumuman sesuai dengan urutan (wajib urut) sebagai berikut :
1. Daftar riwayat hidup yang sudah ditanda tangani;
2. FC ijazah;
3. FC transkip nilai;
4. FC KTP / surat keterangan telah melakukan perekaman KTP-el yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil;
5. 2 lembar pas foto formal terbaru background merah berwarna berukuran 4x6;
6. FC sertifikat vaksin dosis 1 dan dosis 2 COVID-19 (tuntas );
7. FC STR (Surat Tanda Registrasi) yang masih berlakuk untuk tenaga kesehatan kesuali
sarjana kesehatan masyarakat;
8. Surat keterangan sehat yang dikeluarkan oleh Puskesmas / Rumah Sakit Pemerintah /
TNI / Polri yang masih berlaku;
9. FC Surat Pengalaman Kerja yang dikeluarkan oleh instansi kerja;
10. FC sertifikat pelatihan kamar Bedah / Instrumen /PPGD/BCLS untuk formasi perawat;
11. FC SIM A yang masih berlaku untuk formasi pengemudi;
12. Surat pernyataan bermatrai 10.000 dan sudah ditandatangani (sesuai form terlampir)

Hormat Saya,

Ilham Fajril Islam,S.Kep.Ns.

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama lengkap : Ilham Fajril Islam
Tempat/ Tanggal Lahir : Bangkalan 24 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Basorok, Ds. Lantek Timur, Kec. Galis,
Kab. Bangkalan
No. Hp yang bisa dihubungi : 085745746206
Email : ifajril6@gmail.com

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Jurusan Tahun Sekolah
tinggi
Masuk Keluar
1 SD/ Sederajat SDN Longkek 4 2002 2008
2 SMP/ Sederajat MTs Negeri Bangkalan 2008 2011
3 SMA/ Sederajat MAN Bangkalan 2011 2014
4 S1 /Sederajat Stikes Ngudia Husada Madura Kepera 2014 2018
watan
5 Profesi Stikes Ngudia Husada Madura Kepera 2018 2019
Ners/Sederajat watan

III. PENGALAMAN KERJA

No Nama Instansi/ Lembaga/ Jabatan/ Posisi Tahun kerja s/d
Perusahaan
1 UPT Puskesmas Galis Perawat 2019 s/d 2022
2

IV. KEAHLIAN SESUAI FORMASI

No Nama Keahlian Nama Instansi/ Lembaga Bersertifikat
yang mengadakan
(√)

Ya Tidak

1 Penanganan Penderita DPW PPNI Jatim 

Gawat Darurat (PPGF)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi atau data yang tidak
sesuai maka dapat ditindak lanjuti pada ranah hukum sebagai mana ketentuan yang berlaku.

Bangkalan, 01 Maret 2022

Hormat Saya,

Ilham Fajril Islam,S.Kep.Ns.