Perihal: Pendaftaran Seleksi CPNS Kepada Yth:

Pemerintah Kabupaten Jepara

Tahun Anggaran 2021 Dari BUPATI JEPARA
Pelamar Umum Di_
JEPARA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : dr. Fajar Rifki Prasetya

Tempat, tanggal lahir : Jepara, 12 April 1995

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat sesuai KTP : Ds Bulungan Rt 04/05, Kec Pakis Aji, Kab Jepara

Pendidikan : S1 Profesi Dokter

Nomor HP : 082242271915

Alamat e-mail : Fajarrifki95@gmail.com

Mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Jepara untuk mengikuti Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Jepara Tahun Anggaran 2021 untuk
jabatan:

Kebutuhan (Jenis Formasi) : Umum

Jenis Disabilitas : Non Disabilitas

Nama Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Kualifikasi Pendidikan : Dokter Umum

Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Tahunan

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
melalui laman https://sscasn.bkd.go.id/

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Jepara,14 Juli 2021

dr. Fajar Rifki Prasetya

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Fajar Rifki Prasetya
Tempat, tanggal lahir : Jepara, 12 April 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat sesuai KTP : Ds Bulungan Rt 04/05, Kec Pakis Aji, Kab Jepara

Pendidikan : S1 Profesi Dokter

Nomor HP : 082242271915
Alamat e-mail : Fajarrifki95@gmail.com
Kebutuhan (Jenis Formasi) : Umum
Jenis Disabilitas : Non Disabilitas

Nama Jabatan : Ahli Pertama - Dokter

Kualifikasi Pendidikan : Dokter Umum
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Tahunan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:
1. Menerima seluruh ketentuan dan persyaratan yang ditentukan dalam Seleksi CPNS
Pemerintah Kabupaten Jepara Tahun Anggaran 2021.
2. Semua kelengkapan dokumen yang diunggah (diupload) pada saat pendaftaran Seleksi
CPNS Pemerintah Kabupaten Jepara Tahun Anggaran 2021 adalah benar sesuai dengan
aslinya.
3. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tidak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit
TNI, anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkoba dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya.
9. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
10. Tidak terafiliasi ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila
11. Bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil seleksi CPNS Pemerintah
Kabupaten Jepara Tahun Anggaran 2021 tanpa syarat, dan saya tidak akan melakukan
tuntutan apapun pada Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Jepara Tahun
Anggaran 2021 terkait dengan hasil seleksi tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia digugurkan
keikutsertaan dan/atau kelulusan dalam proses seleksi, dituntut ganti rugi, diberhentikan dari
CPNS/PNS dan/atau dituntut pidana ke pihak yang berwajib, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
Jepara,14 Juli 2021

Materai

dr. Fajar Rifki Prasetya