SURAT-PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama
: dr. DEASY EKA WARDHANI
NIP
: 19871227 201403 2 003
Status Kepegawaian
: CPNS
Unit Kerja Asal
: UPT Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Instansi Pengusul
: UPT Rumah Sakit Paru Dungus Madiun
Peminatan
: Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis
Berbasis Kompetensi
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Alamat Korespondensi
:Jl. Caturjaya X No. 90, Kota Madiun, 63118
No. Telepon
: 081336530300
Alamat Keluarga
: Jl. Caturjaya X No. 90, Kota Madiun
Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS-BK
dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut:
1. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan
diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka
saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan dan Institusi
Pendidikan.
2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya
pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis dengan Institusi atau lembaga lain.
Apabila saya melanggar ketentuan ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti.
Apabila saya terlambat melapor, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.
4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis, saya bersedia ditempatkan di Rumah
Sakit Kusta Kediri, Provinsi Jawa Timur.
5. Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4
ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk
melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan
di provinsi lain sesuai dengan program Kementrian Kesehatan;
6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang
disebabkan oleh bukan alasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan
secara sepihak, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut
sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53 Tahun 2013;
7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut
pada butir 4 atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan
pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 53 Tahun 2013;

8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7,
saya bersedia:
a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan/atau
b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan
perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup
tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Saksi 1
Ketua Program Studi
Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

(.......................................................................)

Saksi 2
Kementerian Kesehatan

(.......................................................................)

Madiun,
April 2015
Yang membuat Pernyataan

(dr. Deasy Eka Wardhani)