Perihal : Pemohonan Normalisasi Akun

Lampiran : 5 berkas

Kepada Yth.
Ketua KIKI Pusat
Di Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Dzati Ihda Haerani
Nomor STR : 3321100123269116
Lulusan Univ. : Universitas Muhammadiyah Surakarta
Alamat email : dzatiihdahaerani@gmail.com
Nomor HP : 089690392436
Alamat Domisili : Desa Bahonsuai, Kec. Bumi Raya, Kab. Morowali, Sulawesi Tengah
Dengan ini mengajukan permohonan normalisasi akun, dikarenakan setelah pilih wanaha
pada :
Angkatan /Periode: III/ Agustus 2023
Propinsi : Kalimantan Tengah
Kabupaten/Kota : Seruyan
Wahana : RSUD Hanau
Dikarenakan (tidak unggah PAKTA/tidak mengikuti pembekalan/terhenti saat menjalani
PIDI/mengundurkan diri beralasan)*coret yang tidak perlu.
dengan alasan:
 Ikatan Dinas/ Penugasan Instansi  Kondisi Kesehatan
 Lainnya (isi)……………………
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai
berikut (coret yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI).
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik. ;
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Dokumen terkait: Permohonan Pengunduran Diri

Untuk itu, mohon normalisasi akun untuk diperkenankan memilih Wahana secara online
PIDI pada periode/angkatan terdekat.
Dengan permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:
1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh,
3. Akan mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia segera, dan
4. Kesediaan memenuhi persyaratan normalisasi akun
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
Morowali, 29 Desember 2023

dr. Dzati Ihda Haerani

Tembusan :
Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan