Perihal : Pemohonan Aktivasi Akun

Lampiran : 3 berkas

Kepada Yth.
Ketua KIDI Pusat
Di Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Yoseph Aditya Dharmawan Suriyanto
Nomor STR : 3311100117184386
Lulusan Univ. : Universitas Diponegoro Semarang
Alamat email : yosephaditya@yahoo.com
Nomor HP : 081327020036
Alamat Domisili : Asrama Korem 181/Praja Vira Tama, Jl. Pramuka No.1 Sorong, Papua
Barat
Dengan ini mengajukan permohonan aktivasi akun, dikarenakan setelah status akun
tervalidasi tidak pilih wahana dengan alasan:
 Ikatan Dinas/ Penugasan Instansi  Kondisi lainnya
 Kondisi Kesehatan
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut
(coret yang tidak tersedia):
a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI).
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik. ;
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Dokumen terkait: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:

1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh,
3. Akan mengikuti Program Internsip Dokter Indonesia periode terdekat, dan
4. Kesediaan memenuhi persyaratan aktivasi akun.
Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

Salam Hormat,
Sorong, 28 Desember 2019

dr. Yoseph Aditya Dharmawan Suriyanto

Tembusan :
Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan