FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KOMISI ETIK PENELITIAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Kampus Bumi Tegal Boto, Jember 68121
Tlp. (0331) 337877, 324446 Fax. (0331) 337877, 324445, Email:fk@unej.ac.id

DAFTAR TILIK
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN
ETHICAL CLEARANCE (PERSETUJUAN ETIK)
No.Urut

Hari/Tanggal

Institusi

: Fakultas Kedokteran

Nama Peneliti

: Bagus Satrio Pambudi

Judul Penelitian

: PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL DAUN Mirabilis

jalapa TERHADAP PERTUMBUHAN KOLONI Streptococcus
pyogenes SECARA IN VITRO

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Persyaratan
Surat permohonan
Formulir permohonan persetujuan etik penelitian kesehatan
Protokol/Proposal Penelitian
Penjelasan rinci tentang tata cara pengambilan sampel
(darah/urin/specimen lainnya) dan tujuannya serta manfaat bagi
responden
Kuesioner/Pedoman Wawancara (bila ada)
Daftar Tim Peneliti beserta keahliannya
CV peneliti utama
Rekomendasi dari PPI/scientific board/ komisi ilmiah
Informed Consent (formulir persetujuan)
Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subyek
penelitian
Ethical Clearence dari institusi lain (bila ada)
Resume Protokol/ Proposal penelitian
Lain-lain

Keterangan
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada
Ada / tidak ada

Jember, 27 Oktober 2015

Petugas Sekretariat

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

KOMISI ETIK PENELITIAN

Alamat : Jl. Kalimantan 37 Kampus Bumi Tegal Boto, Jember 68121
Tlp. (0331) 337877, 324446 Fax. (0331) 337877, 324445, Email: fk@unej.ac.id

FORMULIR PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN

A. Umum
1. Judul Penelitian : PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL DAUN
Mirabilis jalapa TERHADAP PERTUMBUHAN KOLONI Streptococcus
pyogenes SECARA IN VITRO
Nama Ketua Pelaksana : Bagus Satrio Pambudi
Bidang keahlian ketua pelaksana: Nama institusi penyelenggara penelitian:
Fakultas Kedokteran Universitas Jember
5. Alamat institusi:
Jl. Kalimantan 37, Kampus Bumi Tegal Boto, Jember 68121
Telp
: (0331) 337877, 324446
Fax .
: (0331) 337877, 324445
E-mail
: fk@unej.ac.id
6. Nama orang yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu : Bagus Satrio Pambudi
7. Nomor telepon yang dapat dihubungi bila terjadi sesuatu : 085749631241
8. Kapan penelitian dimulai: November 2015
9. Lama Penelitian: 1 bulan
B. Tim Peneliti
a. Apakah ada Daftar/Tim Peneliti
Ada/Tidak
b. Apakah dalam Daftar Tim Peneliti tercantum Keahlian
Ya/Tidak
c. Apakah ada Curriculum Vitae Ketua Pelaksana
Ada/Tidak
d. Adakah anggota Tim sesuai dengan Topik Penelitian
Ada/Tidak
C. Subyek Penelitian
a. Bagaimana keadaan kesehatan subyek
Sehat/Sakit
b. Umur subyek
..................
c. Subyek bisa menandatangani Informed Consent sendiri
Ya/Tidak
d. Bila tidak siapa yang diminta informed consent
..
e. Apakah sudah ada criteria inklusi subyek
Ada/Tidak
f. Apakah sudah ada criteria eksklusi
Ada/Tidak
g. Apakah ada hubungan subyek dan peneliti
Ada/Tidak
h. Bila ya, apa hubungan tersebut

D. Perlakuan/Intervensi terhadap subyek

a. Apakah protocol menyebut jenis perlakuan untuk subyek
Ya/Tidak
b. Jika ya, apa jenis perlakuan tersebut

c. Adakah keterangan tentang dosis yang diberikan

Ada/Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi perlakuan
Ada/Tidak
e. Adakah keterangan tentang lama perlakuan
Ada/Tidak
f. Adakah keterangan tentang resiko potensi
Ada/Tidak
g. Adakah keterangan untuk memperkecil resiko
Ada/Tidak
E. Pengambilan Spesimen
2.
3.
4.

a. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek

Ada/Tidak
b. Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil
.
c. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil
Ada/Tidak
d. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan
Ada/Tidak
e. Adakah keterangan tentang cara penanganan
Ada/Tidak
f. Adakah keterangan tentang resiko potensial
Ada/Tidak
g. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan
Ada/Tidak
h. Apakah ada tindakan invasif pada subyek
Ada/Tidak
i. Kalau ada apakah tindakan invasif tersebut
Ada/Tidak
F. Naskah penjelasan untuk persetujuan subyek (informed consent)
1. Apakah narasi dalam naskah penjelasan persetujuan subyek menerangkan tentang:
a. Keterangan ringkas peneliti
Ya/Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subyek
Ya/Tidak
c. Manfaat untuk subyek
Ya/Tidak
d. Bahaya potensial
e. Hak undur diri

Ya/Tidak

Ya/Tidak
f. Adanya insentif untuk subyek
Ya/Tidak
g. Jenis insentif yang diberikan (bila ada)
Ya/Tidak
2. Prosedur untuk memberikan penjelasan tentang penelitian kepada subyek
a. Siapa yang memberikan penjelasan
..
b. Kapan akan dijelaskan
..
c. Tempat memberikan penjelasan
...
d. Siapa yang menandatangani
..
e. Siapa yang menyaksikan penandatanganan
..
G. Kerahasiaan Subyek
a. Adakah keterangan tentang kerahasiaan subyek
Ada/Tidak
b. Adakah keterangan tentang kerahasiaan specimen
Ada/Tidak
c. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data
Ada/Tidak
H. Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama
: Bagus Satrio Pambudi
Jabatan
: Mahasiswa
Bertindak sebagai
: Ketua Pelaksana
Judul penelitian
: PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL DAUN
Mirabilis jalapa TERHADAP PERTUMBUHAN KOLONI Streptococcus pyogenes
SECARA IN VITRO
telah membaca, mengisi, dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggungjawab
terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan protokol penelitian dan
seluruh isi formulir ini.
Jember, 27 Oktober 2015
Bagus Satrio Pambudi

DAFTAR TIM PENELITI

CURRICULUM VITAE PEMBIMBING PENELITIAN

Dosen Pembimbing Utama

1. Data Personal
Nama

: dr. Enny Suswati, M. Kes

Tempat dan Tanggal Lahir : Kediri, 14 Februari 1970

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

NIP

: 19700214 199903 2 001

Alamat
No HP
Pangkat/Golongan
Jabatan

: Jl. Tawang Mangu 6A Pelinggian, Jember

: 08123482238
: Pembina TK. I/ IV B
: Lektor Kepala

Alamat Dinas

: Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Jl. Kalimantan No. 37 Jember 68121
Telp. (0331) 337877, 324446
Fax. (0331) 337877, 324445

Email

:-

Bidang Keahlian

: Mikrobiologi

2. Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan
Nama Perguruan Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk-Lulus

:
S1
FK UGM
Kedokteran
1988-1995

S2
Fk UNAIR
Magister Kesehatan
2004

Dosen Pembimbing Anggota

1. Data Personal
Nama
Tempat Tanggal Lahir

: dr. Jauhar Firdaus

: Gresik, 25 Januari 1983

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Laki - laki

NIP

: 19830125 20081 2 1001

Alamat

: Perum Puri Bunga Nirwana Cluster Menteng C - 18

No HP

: 085730232620

Pangkat/Golongan
Jabatan

: Penata Muda TK. I/III B

: Tenaga Pengajar

Alamat Dinas

: Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Jl. Kalimantan No. 37. Jember 68121
Telp. (0331) 337877

Email
Bidang Keahlian

Fax. (0331) 337877

: jauhar-firdaus@yahoo.com
: Fisiologi

2. Riwayat Pendidikan
SMU Muhammadiyah 1 Gresik 1999 2001
Fakultas Kedokteran Universitas Jember 2001 - 2007

CURRICULUM VITAE PENELITI UTAMA

1. Data Personal
Nama
Tempat Tanggal Lahir
NIM
Angkatan
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:

Bagus Satrio Pambudi

Blitar, 1 Januari 1995
122010101020
Tahun 2012
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Jember
RT 01 RW 02 Desa Bence, Kec. Garum, Kab. Blitar

Alamat Jember

: Jl. Mangga gang Al-Falah, Patrang, Jember

Email
Nomor Telepon

: triopams@yahoo.co.id
: 085749631241

2. Riwayat Pendidikan
1999 - 2001
2001 - 2007
2007 - 2010
2010 - 2012
2012 - sekarang

: TK Al-Hikmah
: SDN Bence II
: SMPN 1 Blitar
: SMAN 1 Blitar
: Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Jember

Jember, 26 Oktober 2015

Lampiran

: 1 Bendel Proposal Penelitian

Perihal

: Surat Permohonan Persetujuan Etik

Penelitian Kesehatan

Kepada :
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Dalam rangka menyusun Karya Tulis Ilmiah guna melengkapi tugas akhir dan
memenuhi syarat-syarat untuk menyelesaikan studi pendidikan dokter, saya selaku Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Jember :
Nama

: Bagus Satrio Pambudi

NIM

: 122010101020

Angkatan

: 2012

Judul KTI

: PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL DAUN Mirabilis jalapa

TERHADAP PERTUMBUHAN KOLONI Streptococcus pyogenes
SECARA IN VITRO

Bersama ini saya sampaikan dengan hormat permohonan persetujuan etik penelitian
kesehatan untuk mengadakan penelitian dengan objek tikus.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Bagus Satrio Pambudi

122010101020

Jember, 26 Oktober 2015

Perihal

: Rekomendasi Permohonan
Pengkajian/ Persetujuan Etik

Kepada :
Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Jember

Mohon dilakukan pengkajian dan persetujuan etik penelitian kesehatan atas nama:
Nama

: Bagus Satrio Pambudi

NIM

: 122010101020

Angkatan

: 2012

Judul KTI

: PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL DAUN Mirabilis jalapa

TERHADAP PERTUMBUHAN KOLONI Streptococcus pyogenes
SECARA IN VITRO

bersama ini kami merekomendasikan permohonan persetujuan etik penelitian kesehatan.

Demikian surat rekomendasi ini, atas perhatian saudara kami mengucapkan terima kasih.

Kordinator KTI,

dr. Ancah Caesarina M, Ph.D

NIP. 19820309 200812 2 002

TATA CARA MENGENAI PENGAMBILAN SAMPEL

Pembuatan media Mueller Hinton
Media Mueller Hinton dibuat dengan cara mencampur agar Mueller Hinton seberat
33,6 g dengan aquades sebanyak 100 ml di dalam tabung enlemeyer, aduk hingga merata.
Langkah selanjutnya, panaskan campuran tersebut hingga mendidih dan larut menjadi satu.
Kemudian masukkan larutan tersebut kedalam autoklaf selama 15 menit dengan suhu 121oC.
Setelah 15 menit, tuang larutan tersebut sebanyak 25 ml kedalam cawan petri steril berukuran

100 mm atau 60 ml kedalam cawan petri steril berukuran 150 mm dan dimasukkan ke dalam
inkubator dengan suhu 37oC. Larutan MH yang dituang sebanyak 25 ml dalam cawan petri
steril 100 mm atau 60 ml dalam cawan petri steril 150 mm bertujuan untuk membentuk media
MH dengan ketebalan 4 mm. Apabila ketebalan media MH yang terbentuk kurang dari 4 mm,
akan terbentuk diamater zona hambat yang lebih besar daripada hasil yang seharusnya, begitu
pula sebaliknya.
Pembuatan suspensi bakteri Streptococcus pyogenes
Sampel yang digunakan pada penelitian ini adalah biakan bakteri S. pyogenes yang
berasal dari stock culture milik Labolatorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas
Jember. Biakan ini dibuat dengan cara mengambil 4 - 5 koloni bakteri S. pyogenes dari kultur
yang sudah ada sebelumnya, kemudian dimasukkan kedalam medium TSB (Trypticase Soy
Broth) dan dibuat kekeruhan suspensi sesuai dengan kekeruhan 0,5 Mc Farland. Larutan 0,5
Mc Farland adalah larutan kontrol yang dibuat dengan cara mencampurkan 1% BaCl 2
sebanyak 0,5 ml dan 1% H2SO4 sebanyak 99,5 ml. Larutan ini berfungsi sebagai standart
untuk menetapkan kekeruhan suspensi bakteri. Penentuan persamaan kekeruhan antara
suspensi bakteri dan larutan 0,5 Mc Farland dilakukan dengan cara membandingkan
keduanya di depan layar yang berwarna hitam.
Penanaman bakteri S. pyogenes pada media Mueller Hinton
Penanaman bakteri S. pyogenes pada media Mueller Hinton dikerjakan melalui
beberapa langkah. Langkah pertama, celupkan lidi kapas steril ke dalam suspensi bakteri S.
pyogenes yang telah dibuat. Setelah tercelup seluruhnya hingga basah, peras lidi kapas
tersebut pada bagian dalam dari tabung suspensi untuk membuang media cair yang ikut
terbawa. Langkah selanjutnya, usapkan lidi kapas tersebut pada seluruh permukaan media
MH. Prosedur ini diulangi sebanyak 2 kali sambil memutar media 60 o untuk memastikan
bakteri yang ditanam terdistribusi secara merata. Langkah terakhir, biarkan media tersebut
berada pada suhu ruang selama 3-5 menit supaya media tersebut benar-benar kering dan siap
untuk dilakukan uji aktivitas antimikroba.
Prosedur uji aktivitas antimikroba M. Jalapa dengan teknik sumuran
Media Mueller Hinton yang telah mengandung bakteri S. pyogenes dilubangi dengan
menggunakan pipa alumunium steril berdiameter 8,5 mm. Banyaknya lubang yang dibuat
disesuaikan dengan kebutuhan peneliti. Setiap lubang yang telah dibuat nantinya diberi label
berdasarkan jenis perlakuannya.
Media yang telah dilubangi diisi dengan ekstrak etanol daun M. jalapa dengan
berbagai konsentrasi (satu lubang satu konsentrasi) dan kedalam lubang lainnya dimasukkan
aquades steril sebagai kontrol negatif serta larutan penisilin V sebagai kontrol positif. Masing

masing larutan uji diambil sebanyak 100 l. Media kemudian diinkubasi selama 24 jam
dengan suhu 37oC.
Seletah dikeluarkan dari inkubator, zona inhibisi yang muncul diamati dan diukur
diameternya dalam millimeter dengan menggunkan jangka sorong. Pengukuran diameter zona
hambat yang terbentuk minimal dilakukan sebanyak tiga kali untuk menghindari adanya
kesalahan pembacaan.
Pengolahan limbah mikrobiologi
Setelah penelitian selesai dilakukan, sisa sampel dan media yang tidak terpakai di
autoklaf dengan suhu 121oC selama 15 menit. Dengan pemanasan pada suhu tersebut, semua
kuman yang ada pada media sudah dapat dimatikan. Setelah diautoklaf, semua alat dicuci.
Limbah cair dikumpulkan dan dibuang di saluran air. Limbah padat juga dikumpulkan dan
dibawa di RSUD Soebandi untuk dihancurkan dalam incenerator.

RESUME PROPOSAL PENELITIAN

Faringitis adalah penyakit yang sering dijumpai oleh tenaga kesehatan. Pada tahun
2004, di Indonesia dilaporkan bahwa faringitis akut termasuk kedalam 10 besar penyakit
dengan pasien rawat jalan terbanyak dengan presentase jumlah penderita sebesar 1,5 % atau
sebanyak 214.781 jiwa. Penyakit ini dapat mengakibatkan komplikasi yang berbahaya apabila
tidak segera diterapi. Demam reumatik dan GNAPS adalah komplikasi terberat dari penyakit
ini. Antibiotik penisilin V dapat diberikan untuk mencegah terjadinya komplikasi dengan cara
mengeradikasi bakteri penyebab faringitis, S. pyogenes dari fokus infeksinya. Sayangnya,
pemakaian antibiotik tersebut dapat menimbulkan efek samping yang berbahaya. Salah satu
efek samping yang paling sering dijumpai adalah reaksi alergi. Reaksi ini dapat muncul
sebagai reaksi anafilaksis yang merupakan bentuk terberat dari reaksi alergi. Efek samping

lain yang dapat dijumpai akibat pemakaian obat ini berupa gangguan ginjal nefritis
intersisium, anemia hemolitik, dan hepatitis anikterik. Eritromisin adalah pilihan obat lain
yang dapat diberikan apabila terjadi reaksi alergi pada pasien. Selain aman untuk pasien yang
menderita alergi penisilin, efek samping yang berat akibat pemakaian eritromisin dan
turunannya jarang terjadi. Namun sayangnya, berdasarkan penelitian Al-Ameri (2012) di
Yaman, dilaporkan adanya resistensi S. pyogenes terhadap aeritromisin dan beberapa
antibiotik golongan makrolid lainnya. Meskipun resistensi tersebut ditemukan di luar negeri,
tidak menampik kemungkinan adanya resistensi yang serupa di Indonesia, mengingat angka
penggunaan antibiotik ini sangatlah tinggi di negara kita. Untuk itu masih diperlukan adanya
antibiotik baru yang sensitif terhadap S. pyogenes. Konsep solusi yang diberikan peneliti
adalah mendapatkan zat antibiotik tersebut dari tanaman.
Indonesia memiliki berbagai jenis tumbuhan yang berpotensi sebagai antimikroba,
salah satunya adalah Mirabilis jalapa atau yang lebih dikenal sebagai bunga pukul empat.
Tumbuhan ini diketahui memiliki komponen bioaktif alkaloid, flavonoid, tannin, dan saponin
yang merupakan substansi antimikroba yang efektif terhadap beberapa jenis bakteri.
Berdasarkan penelitian terdahulu, telah diketahui efektivitas ekstrak etanol daun M. jalapa
terhadap beberapa spesies bakteri, seperti Bacillus cereus, Bacillus subtilis, Escherichia coli,
Salmonella typhi, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pneumonia.
Untuk membuktikan efektivitas ekstrak etanol daun M. jalapa terhadap bakteri S.
pyogenes, dilakukan uji aktivitas antimikroba dengan metode difusi secara sumuran. Pada
metode ini biakan kuman ditanam pada media Mueller Hinton, kemudian pada media tersebut
dibuat lubang dengan diameter 8,5 mm. Pada tiap lubang yang telah dibuat nantinya dituang
ekstrak etanol daun M. jalapa dengan konsentrasi tertentu sebagai perlakuan, larutan penisilin
V sebagai kontrol positif, dan aquades steril sebagai kontrol negatif. Setelah media diinkubasi
selama 24 jam, efektivitas ekstrak etanol daun M. jalapa dapat dilihat dan dinyatakan
kekuatannya dengan mengukur diameter zona hambat yang terbentuk di sekitar sumuran.
Jenis penelitian yang akan dilakukan adalah quasi experimental dengan rancangan
penelitian berupa post test only control group design secara in vitro. Pada penelitian ini hanya
dilakukan satu kali pengamatan dan pengambilan data di akhir perlakuan. Variabel bebas pada
penelitian ini adalah konsentrasi ekstrak etanol daun M. jalapa, dan variabel terikatnya adalah
diameter zona hambat yang terbentuk. Penelitian ini dilakukan di dua tempat, yaitu di
labolatorium biologi Fakultas Farmasi Universitas Jember untuk pembuatan ekstrak, dan di
labolatorium mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Jember untuk melakukan uji
aktivitas antimikroba. Penelitian ini rencananya akan dilakukan pada bulan November 2015.
Teknis pengolahan data dilakukan secara komputerisasi dengan menggunakan
perangkat lunak Statistical Product and Service Solution (SPSS). Data hasil penelitian ini

nantinya akan dianalisis dengan uji komparasi Analisis Variasi Satu Arah atau One Way
Anova. Apabila syarat untuk One Way Anova tidak terpenuhi yaitu data tidak terdistribusi
dengan normal, maka uji statistiknya diganti menggunakan Kruskal Wallis.