LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

JUDUL

HUBUNGAN ANTARA FAKTOR KLINIKOHISTOPATOLOGI DAN KUALITAS

HIDUP PASIEN KANKER OVARIUM PASCA OPERASI DI RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA MENGGUNAKAN MODEL KUESIONER EORTE QLQ-C30

Saya, Arif Tantri Hartoyo yang diketuai oleh Arif Tantri Hartoyo dari Program Pendidikan
Dokter Spesialis I Program Studi Obsetri dan Ginekologi FKKMK UGM akan melakukan
penelitian yang berjudul “HUBUNGAN ANTARA FAKTOR KLINIKOHISTOPATOLOGI
DAN KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER OVARIUM PASCA OPERASI DI RSUP DR.
SARDJITO YOGYAKARTA MENGGUNAKAN MODEL KUESIONER EORTE QLQ-C30”

Tujuan Penelitian

Tujuan umum:
Mengetahui hubungan antara faktor klinikohistopatologi dan kualitas hidup pasien kanker
ovarium pasca operasi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
Tujuan khusus:
1.Mengetahui gambaran klinikohistopatologi pasien kanker ovarium pasca operasi di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta.
2.Mengetahui kualitas hidup pasien kanker ovarium pasca operasi di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta.

Tim peneliti mengajak ibu/saudara, untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini
membutuhkan sekitar 30 subyek penelitian, dengan jangka waktu keikutsertaan masing-masing
subyek sekitar 1 Hari.

Sponsor :
1
Penelitian dibayai Pribadi

A.Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda sudah
memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat
tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun. Setiap Informasi yang didapat peneliti akan dijaga
kerahasiaan nya, hanya tim peneliti yang dapat mengakses informasi subyek penelitian.

B.Prosedur Penelitian
Penelitian ini menggunakan data primer berupa hasil kuesioner dan data sekunder berupa rekam
medis pasien kanker ovarium di RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, pada tahun Januari 2020 sampai
Desember 2022. Data subjek yang memenuhi kriteria inklusi kemudian akan dikumpulkan dan
dilakukan pengolahan data.
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta menandatangani lembar
persetujuan ini rangkap dua, satu untuk Anda simpan, dan satu untuk untuk peneliti. Prosedur
selanjutnya adalah:
1. Anda akan diwawancarai oleh dokter untuk menanyakan: Nama, usia, riwayat pekerjaan,
pendidikan terkahir, riwayat kehamilan, Pendidikan Terakhir.
2. Kemudian Anda akan di minta oleh dokter untuk mengisi MODEL KUESIONER
EORTE QLQ-C30
3. Kemudian data akan dikumpulkan oleh peneliti

C. Kewajiban subyek penelitian

Sebagai subyek penelitian, ibu/Saudara berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk penelitian
seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, ibu/saudara bisa bertanya lebih lanjut
kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada Risiko atau efek samping karnea hanya berupa pengisian kesioner

2
E. Manfaat

Tidak ada Keuntungan langsung yang Anda tetapi ada manfaat bagi ilmu pengetahuan Penelitian
ini dapat memberikan kontribusi sebagai referensi dan sumber informasi dalam menentukan
tatalaksana yang lebih efektif terkait kanker ovarium.

Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan dirahasiakan dan hanya
akan diketahui oleh peneliti, Hasil penelitian akan dipublikasikan tanpa identitas subyek
penelitian.

G. Kompensasi

ibu/saudara akan mendapatkan uang ganti transportasi sebesar sesuai dengan jarak untuk datang
ke tempat penelitian ini serta uang lelah pengganti

H. Pembiayaan

Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti

I. Informasi Tambahan

ibu/ saudara diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan
dengan penelitian ini. Bila membutuhkan penjelasan lebih lanjut, ibu/ saudara dapat
menghubungi Arif Tantri H pada no. HP 081228775553

atau bisa menghubungi komisi etik

Gedung Radiopoetro Lt 2 Sayap Barat,

Jl. Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta 55128

Telp: 0274 588688 pswt 17225 , +62811-2666-869

e-mail: mhrec_fmugm@ugm.ac.id

3
DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 : Informed consent

Lembar Penjelasan Penelitian

Nama Peneliti : dr. Arif Tantri Hartoyo

NIM : 19/450609/PKU/18200

Alamat : Jalan Soragan Perumahan Harmoni Pondol Permata No. C3 Kasihan

Bantul Yogyakarta

Judul Penelitian : HUBUNGAN ANTARA FAKTOR KLINIKOHISTOPATOLOGI DAN

KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER OVARIUM PASCA OPERASI DI RSUP DR.
SARDJITO YOGYAKARTA MENGGUNAKAN MODEL KUESIONER EORTE QLQ-C30

Peneliti adalah mahasiswa Program Pendidikan Dokter Spesialis I Program Studi Obsetri dan
Ginekologi FKKMK UGM. Saudara telah diminta ikut berpartisipasi dalam penelitian ini.
Responden dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Saudara berhak menolak berpartisipasi
dalam penelitian ini. Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisi kuesinoer EORTE QLQ-C30.
Segala informasi yang saudara berikan akan digunakan sepenuhnya hanya dalam penelitian ini.
Peneliti sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak dipublikasikan dalam
bentuk apapun. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh bertanya pada peneliti. Jika saudara
sudah memahami penjelasan ini dan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan
saudara menandatangani lembar persetujuan yang akan dilampirkan.

Peneliti

dr. Arif Tantri Hartoyo

4
Lembar Persetujuan Responden (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang di lakukan oleh :

Nama Peneliti : dr. Arif Tantri Hartoyo

NIM : 19/450609/PKU/18200

Alamat : Jalan Soragan Perumahan Harmoni Pondol Permata No. C3 Kasihan

Bantul Yogyakarta

Judul Penelitian : HUBUNGAN ANTARA FAKTOR KLINIKOHISTOPATOLOGI DAN

KUALITAS HIDUP PASIEN KANKER OVARIUM PASCA OPERASI DI RSUP DR.
SARDJITO YOGYAKARTA MENGGUNAKAN MODEL KUESIONER EORTE QLQ-C30

Saya akan bersedia untuk mengisi kuesioner demi kepentingan penelitian. Dengan
ketentuan, hasil pemeriksaan akan dirahasiakan dan hanya semata-mata untuk kepentingan ilmu
pengetahuan.

Demikian surat peryataan ini saya sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Responden

TTD