LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya, Mumtaz Maulana Hidayat mewakili Tim Peneliti yang diketuai oleh dr. Rakhmat
Ari Wibowo, M.Sc dari Departemen Fisiologi, Fakultas Kedokteran, Kesehatan
Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada akan melakukan penelitian
yang berjudul “Efek partisipasi dalam lomba virtual berkelompok terhadap tingkat
aktivitas fisik, konsumsi buah dan sayur serta status hidrasi mahasiswa. Penelitian ini
disponsori oleh Hibah Penelitian FK-KMK UGM.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efek partisipasi dalam Health and Wellness
Festival Universitas Gadjah Mada, sebuah lomba virtual berkelompok, terhadap
tingkat aktivitas fisik, konsumsi buah sayur dan status hidrasi Anda.

Tim peneliti mengajak saudara/i untuk ikut serta dalam penelitian ini. Penelitian ini
membutuhkan sekitar 280 subyek penelitian, dengan jangka waktu keikutsertaan
masing- masing subyek sekitar 8 minggu.

A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda
sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah
pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun. Kesediaan maupun
ketidaksediaan menjadi responden, kesediaan maupun ketidaksediaan menyelesaikan
wawancara, serta pendapat Anda dalam wawancara tidak akan berdampak terhadap
proses studi Anda.

B. Prosedur Penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta
menandatangani lembar persetujuan daring ini. Prosedur selanjutnya adalah:
1. Anda akan mengisi formulir daring tahap pertama yang akan memakan waktu sekitar
25-30 menit. Pengisian formuling tahap pertama dapat dilakukan sejak 1 minggu
sebelum mengikuti Health and Wellness Festival
2. Selama mengikuti Health and Wellness Festival dalam 8 Minggu, Anda akan
1
Dianjurkan untuk mencatat dan memantau aktivitas fisik, konsumsi buah, sayur, dan air
agar Anda dapat meningkatkan aktivitas fisik, konsumsi sayur dan kebiasaan minum Anda
secara perlahan dan bertahap sesuai dengan kondisi dan kemampuan Anda hingga dapat
mencapai rekomendasi yaitu minimal 150 menit aktivitas fisik intensitas sedang-tinggi
perminggu, konsumsi minimal dua porsi buah dan tiga porsi sayur perhari dan dua liter air
perhari.
3. Anda akan kembali mengisi formular daring tahap kedua yang akan memakan waktu
sekitar 25-30 menit. Pengisian formular tahap kedua ini dapat dilakukan sejak Health
and Wellness Festival selesai hingga 1 minggu setelahnya.

C. Kewajiban subyek penelitian

Sebagai subyek penelitian, bapak/ibu/saudara berkewajiban mengikuti aturan atau
petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas,
bapak/ibu/saudara bisa bertanya lebih lanjut kepada peneliti. Selama penelitian, tidak
diperbolehkan mengikuti intervensi aktivitas fisik selain yang diberikan oleh peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Rasa sedikit tidak nyaman karena mengisi formulir secara online dengan memandang
layar sekitar 25-30 menit. Jika Anda merasakan ketidaknyamanan saat mengisi formulir,
Anda dapat menghentikan dan beristirahat sejenak dari pengisian formulir.

E. Manfaat
Hasil penelitian ini dapat digunakan oleh universitas untuk membuat kebijakan yang
dapat membantu Anda menikmati lebih banyak aktivitas fisik, mengkonsumsi buah dan
sayur serta menjaga status hidrasi

F. Kerahasiaan
Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subyek penelitian akan dirahasiakan
dan hanya akan diketahui oleh peneliti, staf penelitian dan auditor). Hasil penelitian
akan dipublikasikan tanpa identitas subyek penelitian. File rekaman survey akan
disimpan di dalam penyimpanan awan terenkripsi dan dilindungi password. File akan
dihapus jika sudah melebihi 10 tahun sejak penelitian selesai.

G. Kompensasi
Saudara/i akan mendapatkan subsidi uang elektronik sebesar Rp 25.000 setiap pengisian
formulir sebagai kompensasi atas waktu dan data seluler.
2
H. Pembiayaan
Biaya yang diakibatkan penelitian ini ditanggung oleh sponsor yaitu Hibah Penelitian
FK- KMK UGM.

I. Informasi Tambahan
Saudara/i diberi kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas sehubungan
dengan penelitian ini. Bila sewaktu-waktu terjadi efek samping atau membutuhkan
penjelasan lebih lanjut, Bapak/ ibu/ saudara dapat menghubungi

Rakhmat Ari Wibowo +6281325077181

atau

Sekretariat Komisi Etik, Gedung Radiopoetro Lt 2 Sayap Barat, Jl. Farmako, Sekip
Utara, Yogyakarta 55128 Telp: 0274 588688 pswt 17225 , +62811-2666-869 e-mail:
mhrec_fmugm@ugm.ac.id

3
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh peneliti/ dokter. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan,
saya dapat menanyakan kepada Rakhmat Ari Wibowo

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini

Tandatangan pasien/subyek: Tanggal:

(Nama jelas..................................................)

Tanda Tangan saksi :

(Nama jelas .................................................

4
5