Informed Consent

Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan:

Informasi esensial untuk calon peserta penelitian
(WHO-CIOMS 2016)

Judul Penelitian : Pengaruh Pemberian Ekstrak Buah Naga

(Hylocereus polyrhizus) terhadap Diameter Folikel
Primer dan Sekunder pada Tikus Putih Betina (Rattus
norvegicus)
Jenis Penelitian : Eksperimen
Nama Peneliti : Yustin Hasanah
Alamat Peneliti : Jl. Bersih Hatiku, Perumahan Sanggula Permai,
Tobuuha, Puuwatu
Lokasi Penelitian : Lab Pengembangan Biologi FKIP

Sebelum meminta persetujuan individu untuk berpartisipasi dalam penelitian,

peneliti harus memberikan informasi berikut, dalam bahasa atau bentuk
komunikasi lain yang dapat dipahami individu sebagai subyek penelitian sesuai
protocol penelitian yang akan dilaksanakan, meliputi hal-hal sebagai berikut:

1. Penjelasan secara singkat tentang tujuan penelitian.

Saya, Yustin Hasanah, sebagai Peneliti, akan melakukan penelitian
tentang “Pengaruh Pemberian Ekstrak Buah Naga (Hylocereus
polyrhizus) terhadap Diameter Folikel Primer dan Sekunder pada Tikus
Putih Betina (Rattus norvegicus)” Saya harap Responden bersedia untuk
ikut serta dalam penelitian saya.

2. Penjelasan tentang prosedur pengambilan data.

Pengambilan sampel.
Sampel hewan uji berupa tikus (Rattus norvegicus). Hewan uji diambil di
peternakan tikus di samping bundaran gubernur Kota Kendari sebanyak 40
ekor tikus betina.

3. Bahwa individu diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian, alasan untuk

mempertimbangkan individu yang sesuai untuk penelitian, dan partisipasi
tersebut bersifat sukarela.
Sampel yang digunakan adalah tikus yang berumur 12 – 13 minggu, berat
badan 150-200 gram. Tikus dalam keadaan sehat untuk tujuan melihat
pengaruh pemberian ekstrak buah naga terhadap diameter folikel primer dan
sekunder.
Bila anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta untuk
menandatangani dan menuliskan tanggal pada lembar konfirmasi
persetujuan untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini.
4. Bahwa individu bebas untuk menolak untuk berpartisipasi dan bebas untuk
menarik diri dari penelitian kapan saja tanpa penalti atau kehilangan imbalan
yang berhak ia dapatkan;
Perlakuan pada hewan uji berdasarkan standar etik penggunaan hewan uji.
Penekanan terhadap Kesehatan calon hewan uji sebelum digunakan harus
diperhatikan, misalnya menjaga kondisi hewan dan kendang agar selalu
bersih dari tumpukan feses maupun urin, memberikan anestesi kepada
hewan sebelum mematikannya agar tidak menyiksa. Pemberian perlakuan
dilakukan secara oral menggunakan sonde lambung dengan volume
maksimal pemberian peroral (VPP0) tikus sebesar 2 ml, dan pemberian
konsentrasi ekstrak disesuaikan dengan berat badan tikus hewan uji.
5. Lama waktu yang diharapkan dari partisipasi individu (termasuk jumlah dan
lama kunjungan ke pusat penelitian dan jumlah waktu yang diperlukan) dan
kemungkinan penghentian penelitian atau partisipasi individu di dalamnya;
Penelitian ini dilaksanakan selama 4 bulan karena peneliti mengamati
pengaruh pemberian ekstrak buah naga (Hylocereus polyrhizus) terhadap
diameter folikel primer dan sekunder pada tikus putih betina (Rattus
norvegicus).

6. Apakah uang atau bentuk barang material lainnya akan diberikan sebagai
imbalan atas partisipasi individu. Jika demikian, jenis dan jumlahnya, dan
bahwa waktu yang dihabiskan untuk penelitian dan ketidaknyamanan
lainnya yang dihasilkan dari partisipasi belajar akan diberi kompensasi yang
tepat, Moneter atau non-moneter:

7. Penjelasan tentang resiko dan usaha penjagaan.

a. Bahwa, setelah selesainya penelitian ini, peserta akan diberitahu tentang
hasil penelitian secara umum, jika mereka menginginkannya;

b. Bahwa setiap peserta selama atau setelah studi atau pengumpulan data
biologis dan data terkait kesehatan mereka akan mendapat informasi dan
data yang menyelamatkan jiwa dan data klinis penting lainnya tentang
masalah kesehatan pentingyang relevan:

c. Temuan yang tidak diminta/diharapkan akan diungkapkan jika terjadi :

d. Bahwa peserta memiliki hak untuk mengakses data klinis mereka yang
relevan yang diperoleh selama studi mengenai permintaan (kecuali
komite etik riset telah menyetujui sementara atau permanen, data tidak
boleh diungkapkan. Dalam hal mana peserta harus diberitahu, dan
diberikan, alasannya)

e. Rasa sakit dan ketidaknyamanan akibat intervensi eksperimental, risiko

dan bahaya yang diketahui, terhadap individu (atau orang lain) yang
terkait dengan partisipasi dalam penelitian ini. Termasuk risiko terhadap
kesehatan atau kesejahteraan kerabat langsung peserta;
8. Penjelasan tentang manfaat penelitian.
a. Manfaat klinis potensial, jika ada, karena berpartisipasi dalam penelitian
ini:
Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, anda dapat berperan penting
untuk membuktikan manfaat pemberian vitamin B kompleks pada pasien
GGK dengan hemodialisa untuk menurunkan risiko penyakit
kardiovaskular. Dengan demikian, secara tidak langsung anda
menurunkan risiko penyakit kardiovaskular anda sendiri.

b. Manfaat yang diharapkan dari penelitian kepada masyarakat atau

masyarakat luas, atau kontribusi terhadap pengetahuan ilmiah
Penelitian terkait penggunaan vitamin B untuk menurunkan kadar
homosistein pada pasien CKD masih sangat terbatas. Penelitian di
Indonesia tidak banyak. Pemberian vitamin B cukup rutin digunakan
dalam praktek klinik untuk pasien CKD. Hasil penelitian ini diharapkan
memberi informasi yang berharga bagi kemajuan Iptekdok di Indonesia.

Partisipasi Responden dalam penelitian ini tidak akan menyebabkan beban

keuangan bagi Responden atau keluarga Responden.

9. Penjelasan tentang kerahasiaan.

Kerahasiaan
Catatan tentang hasil pemeriksaan Responden akan saya rahasiakan.
Responden hanya akan dikenal dengan kode nomor saja, dan tidak akan
diketahui siapa yang ikut mengambil bagian dari penelitian ini.

10. Penjelasan tentang kontak yang bisa dihubungi jika ada pertanyaan
tentang penelitian.
Pertanyaan-pertanyaan
Jika ada pertanyaan tentang penelitian ini, misalnya mengenai hak-hak
responden, atau responden hendak melaporkan efek dari penelitian ini,
maka responden bisa menghubungi saya, ------------------------------, melalui
telepon ------------------------, atau Komisi Etik Penelitian LPPM Universitas
Halu Oleo, Jl. H.E.A. Mokodompit , Kendari-Sultra, Telepon: (0401) 390105,

11. Penjelasan permintaan persetujuan dari subyek penelitian.

Tanda tangan.
Responden telah membaca atau dibacakan kepada Responden apa yang
tertera dalam penjelasan penelitian ini, dan Responden telah diberi hak
untuk mengajukan pertanyaan dan membicarakan penelitian ini dengan
peneliti. Responden memahami maksud, resiko, lama penelitian, dan
prosedur penelitian ini. Responden telah menerima tembusan dari surat
persetujuan ini.
 INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (inisial): Yustin Hasanah
Umur : 20
Jenis Kelamin: Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Bersih Hatiku, Perumahan Sanggula Permai
No. Tlp/HP : 082231278443

Telah mendapat keterangan secara terinci dan jelas mengenai:

1. Penelitian yang berjudul “Pengaruh Pemberian Ekstrak Buah Naga
(Hylocereus polyrhizus) terhadap Diameter Folikel Primer dan Sekunder
pada Tikus Putih Betina (Rattus norvegicus)”
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subyek
3. Manfaat ikut sebagai subyek penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur Penelitian

Prosedur penelitian ini tidak akan menimbulkan risiko dan dampak apapun
terhadap responden. Sehingga Peneliti mendapat kesempatan mengajukan
pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian
tersebut. Oleh karena itu, saya bersedia/tidak bersedia*) secara sukarela untuk
menjadi subyek penelitian dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan
dalam penelitian ini.

Kendari, 07 Februari 2024

Peneliti Responden

(Yustin Hasanah) (........................................)

Saksi 1 Saksi 2

(........................................) (........................................)