KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

THE MINISTRY OF RESEACH, TECHNOLOGY AND HIGHER EDUCATION

KOMISI ETIK PENELITIAN LPPM UHO
THE ETHICAL COMMITTEE RESEARCH LPPM UHO
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu kendari 93232,
Telp. (0401) 390105, Fax. (0401) 390006
e-mail : kep_lppmuho@yahoo.co.id

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

(diisi oleh ketua pelaksana 3 rangkap)

No. Protokol

INFORMASI UMUM
1. Ketua pelaksana/peneliti utama (gelar dan nama):

2. Institusi Penyelenggara
a. Nama : Yustin Hasanah
b. Alamat : Jl. Bersih Hatiku, Perumahan Sanggula Permai, Tobuuha, Puuwatu
c. Telp. : 082231278443
d. Fax. :
e. Email : yustinhasanah430@gmail.com

2. Judul protokol:Pengaruh Pemberiaan Ekstrak Buah Naga (Hylocereus polyrhizus) Terhadap

Diameter Folikel Primer dan Sekunder Pada Tikus Putih Betina (Rattus
Norvegicus)

3. Subjek

Pasien Non Pasien Hewan x

4. Peneltian
x
Bukan kerjasama
Kerjasama nasional
Kerjasama internasional, jumlah negara terlibat
Melibatkan peneliti asing (isi butir 5 dan lampirkan persetujuan dari kemenristek)

5. Diisi jika melibatkan peneliti asing

Nama, gelar, institusi Tugas dan fungsi No. Telepon / fax

peneliti asing
1.
 2.
3.
4.

6. Tempat penelitian : Laboratorium Jurusan Pendidikan Biologi FKIP UHO

7. Waktu penelitian 4 Bulan

Mulai : Februari
Selesai : Mei
8. Waktu pengumpulan data
Mulai : Maret – April
9. Apakah protokol ini pernah diajukan ke komisi etik yang lain:
Ya : diterima ditolak
x Tidak

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian/ manfaat /

relevansi dari hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis
dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)
Mengkonsumsi buah naga sebagai herbal tradisional yang diharapkan dapat
meningkatkan kesuburan sehingga hasil penelitian ini dapat menjadi acuan untuk
membuat ramuan tradisonal yang dapat dikonsumsi oleh masyarakat sebagai obat
yang dapat meningkatkan kualitas sel telur.

METODE PENELITIAN (hewan coba)

1. Tujuan pemanfaatan hewan coba: untuk pengamatan preparate histologi
menggunakan mikroskop guna melihat diameter folikel primer dan sekunder pada
masing – masing perlakuan selama intervensi berlangsung.

2. Alasan memanfaatkan hewan coba dalam penelitian ini: dengan menggunakan tikus
putih bisa mewakili kelas mamalia sehingga dengan mengamati preparat histologi
ovarium menggunakan mikroskop dapat terlihat diameter folikel primer dan sekunder
pada masing – masing perlakuan.

3. Deskripsi penelitian
a. apakah protocol penelitian ini telah dibahas dengan penanggungjawab
laboratorium/ahli hewan coba/komisi pemanfaatan dan pemeliharaan kewan coba
(KPPH)
ya (tidak)

b. Bila ya, apakah ada rekomendasi dari KPPH tentang protocol penelitian yang
diajukan?
(Bila ada harap lampirkan)

c. Hewan coba yang akan digunakan

 Spesies: Rattus norvegiccus Umur: 12 – 13 minggu
Strain/Galur: Wistar Berat badan: 150 – 200 gram
Jenis kelamin: Betina Jumlah: 40
Diperoleh dari: Lab Biologi FMIPA
4. keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan coba:
a. Pemeliharaan hewan coba
- Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi (Ya)
- Pemeliharaan hewan coba selama intervensi
- Pemeliharaan hewan coba steelah intervensi

b. Apakah ada hewan coba yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai:
Ya x

Tidak

c. Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed: Sebagian di tanam dan sebagian

diawetkan di labotarorium

5. Peralatan dan obat-obatan/anestesi yang akan digunakan terhadap hewan coba

a. Peralatan; Spoit
b. Obat penenang (anestesia):
Nama obat Cloroform Dosis 2 – 3 ml
c. Obat-obatan lainnya
Nama obat ………………. Dosis ……..

6. Klasifikasi pemanfaatan hewan coba

A. Pemanfaatan Hewan invertebrata atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang
bersel satu)
B. Hewan vertebrata –sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan rasa tidak
nyaman
C. Hewan vertebrata –sedikit sekali menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi
pendek
D. Hewan vertebrata –menimbulkanstres atau rasa sakit yang tidak bisa
dihindarkan
E. Hewan vertebrata – menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit hewan coba,
tanpa anestesi dalam keadaan sadar
7. Lokasi penempatan hewan coba: dalam kandang berupa serutan kayu berbentuk
persegi empat yang ditutupi kawat di Laboratorium Pendidikan Biologi FKIP UHO
PERNYATAAN
1. Pernahkan ketua pelaksana terlibat dalam atau dihukum karena tindak criminal atau
tindakan disiplin oleh masyarakat atau organisasi suatu badan yang berwenang?
Ya tidak
X
2. Berapa lama data penelitian akan disimpan ketua pelaksana? 5 tahun setelah
penelitian selesai.

3. Apakah tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga kerahasiaan

data?

Dokumen/berkas penelitian yang akan disimpan pada lokasi yang aman dan
X hanya dapat diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian

Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam

X penelitian dan dapat diakses menggunakan password dan akses pribadi

Sebelum mengakses setiap informasi yang terkait dengan penelitian,

X petugas harus menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk
X melindungi keamanan dan kerahasiaan informasi subjek

Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani

X persetujuan untuk menjaga kerahasiaan dokumen

Apabila mungkin, identifikasi subjek penelitian dihapus (anonym) dari

X
informasi yang berhubungan dengan penelitian

Lainnya, jelaskan ………………………

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Yustin Hasanah
Jabatan : Mahasiswa
Bertindak sebagai : Peneliti
Judul penelitian : Pengaruh Pemberian Ektrak Buah Naga (Hylocereus
polyrhizus) terhadap Diameter Folikel Primer dan
Sekunder pada Tikus Putih Betina (Rattus norvegicus)
Telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai
protokol penelitian dan seluruh isi formulir ini.

Kendari, 07 Februari 2024

Peneliti Utama

Yustin Hasanah
A1J120082

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ………………………

Ketua,
Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Dr. Nani Yuniar, M.Kes

NIP. 197309052005012001