 Baru

Perbaikan

JUDUL : Potensi Anti Obesitas Akar Moringa oleifera Lam. Pada

Tikus Obesitas Yang Diinduksi Diet Tinggi Lemak
PENELITI UTAMA : Surahmat
INSTITUSI : Ilmu Biomedik Pascasarjana Universitas Hasanuddin
NO. HP : 082348232711
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10 MAKASSAR 90245.
Contact Person: dr. Agussalim Bukhari.,MMed,PhD, SpGK TELP. 081241850858, 0411 5780103, Fax : 0411-581431

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN YANG

MEMANFAATKAN HEWAN PERCOBAAN

No.Registrasi
Protokol :*

(*Diisi
oleh Petugas Sekretariat KEPK)
1 Ketua Pelaksana : (gelar,
nama, instansi) Surahmat, S.Si, Ilmu Biomedik

2 Judul Penelitian:
Potensi Anti Obesitas Akar Moringa oleifera Lam. Pada Tikus
Obesitas Yang Diinduksi Diet Tinggi Lemak

3. Tipe Proyek
Proyek Baru 

Proyek Lanjutan

Proyek Perubahan

Apabila Proyek perubahan dan lanjutan, sebutkan No. SP3

sebelumnya :

4 Penelitian bukan kerja sama


kerjasama nasional

kerjasama internasional
(lampirkan persetujuan etik dari negara tersebut )

melibatkan peneliti asing (lampirkan persetujuan dari LIPI)

5 Institusi Pelaksana Ilmu Biomedik Pascasarjana Universitas Hasanuddin

1
 6 Sumber Dana Mandiri

7 Total dana penelitian Rp 10.000.000

8 Tempat penelitian Laboratorium Farmakologi Toksikologi Fakulatas Farmasi
Universitas Hasanuddin
10 Waktu penelitian Mulai November 2023
Selesai Januari 2024
11 Persyaratan Dokumen untuk Kelengkapan Protokol (beri tanda v yang ada)
V Sebelas rangkap Formulir Pengajuan Etik Penelitian Kesehatan
menggunakan Bianatang Percobaan
V Satu rangkap Surat pengantar dari institusi
V Satu rangkap proposal asli yang sudah disetujui oleh pembimbing atau kepala
instansi (dilampirkan : persetujuan atasan yang berwenang)
V Sepuluh Rangkap Ringkasan Proposal bersama lampiranya di bawah ini:
V Lampiran 1. Susunan tim peneliti beserta keahliannya
V Lampiran 2. Biodata lengkap peneliti utama (termasuk pengalaman
penelitian)
V Lampiran 3. Persetujuan Atasan yang Berwenang
V Lampiran 4. Persetujuan Ahli Hewan Percobaan KEPK Fak. Kedokteran Unhas
V Lampiran 5. Deskripsi Penelitian
V Lampiran 6. Alat dan Bahan yang Dipakai pada Penelitian, lengkap dengan
spesifikasi
Lampiran 7. Surat Perjanjian Kerjasama antara Peneliti, Sponsor dan Institusi
Penelitian (untuk penelitian kerjasama)
Lampiran 8. Investigator’s brochure (Bila diperlukan)
V Lampiran 9. Rincian anggaran
V Lampiran 10. Sertifikat Pelatihan Etik Dasar Penelitian/ etik Penelitian Hewan
Coba
12 Tanggung Jawab Etik dan Penyataan Konflik Kepentingan/Conflict of Interest (COI)
(Mohon dicentang () di kotak sebelah kiri pernyataan di bawah ini)
Saya dengan ini berjanji untuk menyatakan semua bentuk COI yang mungkin saya
miliki dan melakukan tugas saya secara objektif, melindungi integritas keilmuwan

dari penelitian ini, melindungi semua partisipan manusia dan mematuhi tanggung
jawab etik saya sebagai Peneliti

Lampiran 5. Deskripsi Penelitian :

1. Protokol penelitian ini telah dibahas dengan Penanggung Jawab Lab/ Ahli Hewan
Percobaan/ Komisi Pemanfaatan dan Pemeliharaan Hewan Percobaan (KPPH)?

 Ya Tidak

2. Bila ya, apakah ada rekomendasi KPPH tentang protokol penelitian yang diajukan ?

 Ya Tidak

(bila ada, rekomendasi harap dilampirkan)

3. Data hewan percobaan yang akan digunakan :
Spesies hewan : Rattus Strain : Umur : Berat badan :
norvegicus Wistar 2-3 bulan 150-200 gram

2
 Jenis kelamin : Jumlah : Asal hewan :
Jantan 36 ekor Laboratorium Farmakologi Toksikologi
Fakultas Farmasi Universitas Hasanuddin
4. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan.
a. Tujuan proyek :
Mengetahui potensi anti obesitas akar Moringa oleifera Lam. pada tikus obesitas yang
diinduksi diet tinggi lemak
b. Alasan memanfaatkan hewan dalam kajian penelitian ini ( silahkan kemukakan
dengan review literatur).
1) Hewan memiliki sistem metabolisme mirip dengan manusia, sehingga hasil uji dapat
diregeneralisasi ke manusia
2) Hewan dapat dikontrol lebih mudah seperti pola makan, aktivitas fisik, kondisi
lingkungan, dan sebagainya.
3) Uji pada hewan lebih cepat dan lebih murah.
c. Prosedur yang akan dilakukan (termasuk pre, post, dan selama pelaksanaan ).
1) Persiapan sampel tikus : 36 tikus dipilih sesuai telah memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi, kemudian dibagi dalam kelompok normal, kelompok kontrol (positif dan
negatif) dan kelompok perlakuan (variasi dosis ekstrak).
2) Adaptasi dilakukan selama kurang lebih 1 minggu dan diberi pakan normal.
Kemudian dilakukan penimbangan berat badan awal.
3) Diinduksi makanan Diet Tinggi Lemak (HFD) pada kelompok perlakuan dan
kelompok kontrol selama 7-hari hari tergantung signifikansi kenaikan berat badan.
4) Diinduksi Dosis ekstrak pada kelompok perlakuan dan dosis obat pada kontrol
positif serta air suling pada kontrol negatif selama 14 hari.
5) Dilakukan pengukuran parameter dan pembedahan : berat badan, berat organ liver,
berat lemak retroperitoneal.
6) Dilakukan uji histopatologi pada organ liver hewan coba.

d. Lama penelitian : .........(.............) bulan (November s/d Januari.)

..........(.............) tahun (2023 s/d 2024)
e. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai.

 Ya Tidak

Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan

1) Dilakukan pengukuran berat pada organ hewan
2) Dilakukan uji histopatologi pada organ liver hewan
3) Tujuan point (1) dan (2) untuk mengetahui perbedaan kondisi hewan obesitas dan
non obesitas

f. Cara hewan dimusnahkan/ disacrificed :

1) Dengan cara dilakukan anesthesia dan dilakukan pembedahan sesuai protokol etik

5. Peralatan dan obat-obatan/ anestesi yang akan digunakan terhadap hewan

a. Peralatan : Kanula hidung, scapel, pinset, benang, jarum, autoklaf, kain, dsb
b. Obat penenang (anesthesia)

Nama obat : Ketamin Dosis : 35 mg/kgBB

c. Obat –obatan lainnya

3
 Nama obat : Orlistat Dosis : 16,8 mg/kgBB

6. Klasifikasi proyek ( *)

A B C D E

(*)
A : Penelitian yang dilakukan pada hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba
(binatang bersel satu).
B : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit sekali atau sama sekali tidak
menimbulkan rasa ketidak nyamanan
C : Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi
pendek
D : Penelitian yang dilakukan pada hewan vertebrata dimana stress dan rasa sakit tidak bisa
dihindarkan.
E : Prosedur yang menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit pada hewan tanpa
dianestesi, dalam keadaan sadar.
7. Lokasi dimana hewan akan ditempatkan :
Laboratorium Farmakologi Toksikologi Fakultas Farmasi Universitas Hasanuddin Makassar

Makassar, 13 November 2023

Ketua Pelaksana Penelitian

(Surahmat)

4
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN
KOMITE ETIK PENELITIAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
RSPTN UNIVERSITAS HASANUDDIN
RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
Sekretariat : Lantai 2 Gedung Laboratorium Terpadu
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALANREA KM.10 MAKASSAR 90245.
Contact Person: dr. Agussalim Bukhari.,MMed,PhD, SpGK TELP. 081241850858, 0411 5780103, Fax : 0411-581431

PENANGGUNG JAWAB HEWAN PERCOBAAN

Nama : Surahmat

Judul Penelitian :
Potensi Anti Obesitas Akar Moringa oleifera lam. Pada Tikus Obesitas Yang
Diinduksi Diet Tinggi Lemak

Formulir isian diterima tanggal : 2023

Keputusan : Diterima

Diterima dengan perbaikan

seperti terlampir

Ditolak

pada tanggal: ………………………………………

Nomor Rujukan:

Makassar: November 2023

Penanggung Jawab Hewan Percobaan

Ketua

(Prof.Dr.drh. Ratnawati Malaka, MSc)

5
 RINGKASAN PROPOSAL

Judul Penelitian : Potensi Anti Obesitas Akar Moringa oleifera lam. Pada
Tikus Obesitas Yang Diinduksi Diet Tinggi Lemak

Peneliti Utama : Surahmat

Penghubung :

No. telpon : 082348232711

Lokasi Penelitian/ Laboratorium Biofarmaka Fakultas Farmasi Universitas

Bagian : Hasanuddin

Jenis Penelitian : Beri tanda √ kotak yang sesuai

√ Riset Proyek Baru

Pengajaran Proyek Perbaikan

Lain-lain Proyek Lanjutan

Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan
sebelumnya.

Proyek dimulai tanggal : 25 November 2023

6
Lama Penelitian : 2 Bulan

1. Nama-Nama, Titel, Kualifikasi dan Departmen / Bagian tempat kerja dari Peneliti
Utama, Assosiet dan pembantu peneliti:
▪ Peneliti Utama: Surahmat
▪ Pembantu Peneliti:
▪ Pembantu Peneliti:
▪ Pembantu Peneliti:
▪ Pembantu Peneliti:
2. Apakah anda mencari sponsor dari luar? Ya Tidak
√
(Bila tidak, langsung ke nomor 3)
(Bila ya, sebutkan sponsor)

3. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesa, manfaat yang jelas
dari penelitian ini:
Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui potensi anti obesitas akar
Moringa oleifera lam. pada tikus obesitas yang diinduksi diet tinggi lemak.
Manfaat penelitian adalah sebagai bahan acuan, pengetahuan dan
pemahaman mengenai potensi anti obesitas akar Moringa oleifera lam. pada
tikus obesitas yang diinduksi diet tinggi lemak.
Hipotesis penelitian adalah semakin tinggi dosis ekstrak akar Moringa oleifera
Lam., semakin besar penurunan berat badan, berat liver, dan berat lemak
retroperitoneal pada tikus obesitas yang diinduksi diet tinggi lemak.

4. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang latar belakang ilmiah dari penelitian
ini dan rencana penelitiannya.
Menurut WHO, pada tahun 2023, diperkirakan 39% dari orang dewasa
berusia 18 tahun ke atas kelebihan berat badan dan 13% mengalami obesitas.
Obesitas merupakan salah satu factor risiko utama untuk berbagai macam
penyakit kronis yaitu penyakit jantung, stroke, DM tipe 2, hipertensi, bahkan
kanker. Namun penggunaan orlistat masih terbatas karena selain harganya
yang relatif mahal juga beberapa efek sampingnya terhadap saluran
percernaan, fungsi ginjal dan liver. Oleh karena itu salah alternatif lain adalah
penggunaan herbal. Salah satu herbal yang memiliki potensi sebagai anti
obesitas adalah tanaman Moringan oleifera Lam. Studi menyebutkan bahwa
kandungan senyawa pada tanaman ini menunjukkan efek yang manjanjikan
untuk mengatasi obesitas dengan berbagai mekanisme.

5. Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan?

7
 √ Ya No

6. Jelaskan dengan ringkas semua metode yang anda gunakan pada subyek hewan
coba:
Pemilihan hewan coba dilakukan berdasarkan kriteria inklusi dan ekslusi
kemudian dibagi kedalam beberapa kelompok yaitu kelompok kontrol (air
suling dan orlistat), kelompok perlakuan (beberapa dosis tanaman herbal),
dan kelompok normal. Pada kelompok kontrol dan perlakuan diberikan
pakan Diet Tinggi Lemak (HFD) selama beberapa minggu, kemudian pada
kelompok kontrol diberikan air suling dan orlistat sedangkan kelompok
perlakuan diberikan ekstrak tanaman herbal sesuai dosis masing-masing
secara oral. Adapun parameter pengukuran adalah berat badan, berat lemak,
dan berat liver, serta dilakukan uji histopatologi pada liver masing-masing
kelompok. Untuk pengukuran lain selain berat badan, dilakukan pembedahan
padan hewan coba.

7. Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau efek samping dari cara yang anda
gunakan, serta kewaspadaan yang anda lakukan untuk mencegah atau
meminimalkan hal tersebut:
Kematian pada hewan karena obat anti obesitas, cara meminimalisirnya yaitu
untuk penggunaan obat kimia dipilih dengan hati-hati dengan menggunakan
obat yang biasa digunakan pada penelitian sebelumnya serta memperhatikan
dosis yang tepat.
Terluka pada saat dilakukan oral, cara meminimalisirnya yaitu dilakukan
dengan aman dan hati-hati, bila perlu dilakukan pendampingan oleh ahli.
Proses pembedahan juga bila perlu di dampingi oleh ahli.

8. Jelaskan hal-hal yang tidak enak atau yang mengganggu hewan coba tapi harus
dilakukan oleh hewan coba.
Pemberian makanan atau obat secara oral, namun sangat perlu dilakukan
sehingga dapat di amati dengan baik perubahan efek yang ditimbulkan. Serta
pembadahan hewan coba yang mengakibatkan kematian pada hewan, namun
hal tersebut dilakukan untuk kepentingan penelitian.

9. Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia hewan coba

Jumlah hewan coba adalah 36 ekor tikus wistar jantan dengan berat 150-200
dan usia sekitar 2-3 bulan.

10. Sumber dan cara rekrutmen hewan coba :

Diambil dari laboratorium biofarmaka yang memenuhi kriteria inklusi dan
ekslusi

12. Kriteria Inklusi, ekslusi dan drop out?

Kriteria inklusi: tikus putih jenis kelamin jantan, umr 2-3 bulan, berat badan
150-200 gram, tikus keadaan sehat ditandai dengan gerakan aktif, bulu tebal,
mata jernih, tidak ada kelainan anatomis maupun fisiologis.
Kriteria ekslusi dan drop out : tikus yang mati saat perlakuan, tikus yang

8
 tidak menderita obesitas setelah induksi HFD, tikus yang sakit selama
peralakuan seperti menyendiri, gerak tidak aktif, mata tidak bening, mata
tidak berbulu berdiri dan kusam.

13. Tuliskan secara rinci semua pembiayaan yang diusulkan:

Tikus 36 ekor : Rp 3.060.000
Biaya laboratorium : Rp 1.000.000
Kandang tikus : Rp 1.000.000
Uji histopatologi : Rp. 5.400.000
Bahan-bahan lain : Rp. 540.000

15. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mencegah dan mengatasi adverse event?
Ruangan yang memadai, peralatan medis yang memadai, dan ahli yang
mendamipingi. Selain itu, diperlukan pemilihan protokol yang tepat dan
pemantauan hewan Secara rutin.

16. (a). Apaka digunakan bahan radioaktif? Ya Tidak

√

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan tehnik DNA, toksin, mutagen, tetragon
atau karsinogen?

Ya √ Tidak

18. Apakah proposal ini dimintakan persetujuan etik dari komite etik lain??
Ya √ Tidak

Bila ya, ke komite etik mana saja:

Apakah sudah disetujui? Ya √ Tidak

Bila ya, lampirkan kopi dari persetujuan tersebut..

19. Isu etik apakah yang mungkin terjadi pada pelaksanaan proyek penelitian,
sehubungan dengan jawaban anda terdahulu?
Kesejahteraan hewan, pemberian obat, prosedur gavage,
Jelaskan jawaban anda untuk hal tersebut!
Kesejahteraan hewan perlu diperhatikan, karena hewan juga memiliki hak
untuk diperlakukan dengan baik dan layak, maka perlu meminimalisir rasa
sakit, penderitaan, dan stress pada saat penelitian.
Pemberian dosis juga perlu diperhatikan, terutama pemilihan dan
penggunaan obat kimia yang aman.
Prosedur gavage pada pemberian makanan dan minuman secara oral juga

9
 harus dilakukan secara tepat, aman dan minim stres.

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang
peraturan-peraturan terbaru tentang percobaan yang dilakukan pada hewan dan
penjelasan-penjelasan tambahan tehadap peraturan tersebut. Saya menyadari
tanggung jawab yang harus saya jalankan dalam menjalankan semua langkah-
langkah penelitian saya, prinsip-prinsip dan lain-lain hal yang ditentukan oleh
Komite Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
sehubungan dengan etika penelitian menggunakan subyek manusia atau hewan.

Pada Penelitian ini ada/tidak*) terdapat Conflict of Interest

Makassar, 13 November 2023

Peneliti utama,

( Surahmat)

*) Coret yang tidak perlu. Jika ada konflik kepentingan jelaskan secara detail

10