Formulir Hewan Coba

Diisi oleh Komisi Etik

No. Protokol:
A. Informasi Umum
1. Peneliti Utama (Tidak Julbidastanti
mencantumkan Gelar
akademik)
Keahlian/Spesialisasi -
Jabatan/Kedudukan Mahasiswa
Telp. Rumah: HP.085394160092 e-mail:
julbidastanti18@gmail.com
2. Asal Instansi & Prodi Alamat institusi Telp. : (0411) 588 167, 590 023
Fax.: (0411) 588 167
e-mail:
fakultasmipauim@gmail.com
Sponsor (Individu/Swasta/hibah Individu
Nasional/Hibah Internasional)
Pembimbing/Peneliti Lain:

Pembimbing 1: Drs. Hasyim Bariun, M.Si., Apt.

Pembimbing 2: apt. Sitti Fauziah Noer, S.Si., M.Kes.

3. Judul Penelitian: Uji Aktivitas Antihiperglikemia Ekstrak Etanol Daging Buah Beligo [Benincasa
hispida (Thunb.) Cogn] Asal Kabupaten Barru pada Tikus Putih (Rattus norvegicus)
4. Multisenter o Ya Senter Penelitian Utama:
Senter Penelitian Satelit:
✓ Tidak
5. Penelitian
✓ Bukan kerja Sama
o Kerja sama nasional
o Internasional, jumlah negara sebutkan:
o Melibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan izin, MoU Institusi, Visa peneliti):
6. Diisi Apabila Melibatkan Ketua Peneliti Asing
No. Nama, institusi peneliti asing Tugas & fungsi Telp., Fax, HP, e-mail:
1.
2.
3.
7. Tempat Penelitian (Nama lab hewan dan institusinya): Universitas Islam Makassar

8. Rencana waktu Penelitian: Mulai: Selesai:

Desember 2021 Desember 2021 Februari 2021
9. Waktu Pengumpulan Data mulai: Bulan Desember

10. Apakah Protokol ini Pernah Diajukan ke Komite Etik Lain?

oYa oDiterima
Bila ya, lampir fotokopi dokumen: oDitolak
✓ Tidak
11. Alokasi dan Rincikan Dana Penelitian:

Rev-23062021
 1. Pembuatan Proposal = Rp. 250.000,-
2. Pengurusan Izin Penelitian = Rp. 200.000,-
3. Pelaksanaan Penelitian = Rp. 4.000.000,-
4. Pengolahan Data dan Pembuatan laporan = Rp. 150.000,-

Total= Rp. 4.600.000,-

B. Penelitian Pemanfaatan Hewan Coba

1. Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian, tujuan/objektif
dan manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai cara mengatasinya (ditulis dalam
bahasa yang mudah dipahami oleh orang “awam”):
Alasan melakukan penelitian diatas berdasarkan penelitian sebelumnya di India bahwa ekstrak
beligo dapat menurunkan kadar gula darah sehingga saya ingin mengetahui apakah ada aktivitas
anthiperglikemia terhadap pemberian ekstrak etanol daging buah beligo asal kabupaten Barru
pada tikus putih.
2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya untuk penduduk di wilayah
penelitian ini dilakukan
Penelitian ini dilakukan karena tindak lanjut dari penelitian Mahatma (2015) yang dimana ekstrak
methanol beligo memiliki efek dalam mengontrol kadar gula darah. Manfaat untuk masyrakat
yaitu dalam bidang Kesehatan bahwa buah beligo kaya akan kandungan antioksidan sehingga
layak dikonsumsi untuk mencegah kerusakan sel  oleh radikal bebas dan untuk memberikan
informasi kepada masyarakat yang melihat dan membaca penelitian ini.
3. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan bagaimana
cara menanganinya
Proses penyesuaian terhadap lingkungan baru pada hewan coba yang akan dilakukan peneliti
sehingga mulai dari pakan, wadah dan lain-lain harus diperhatikan sehingga apa yang tidak
diinginkan tidak terjadi seperti hewan coba stress dan bisa juga sampai mati.
4. Jenis dan Desain ✓ Studi Eksperimen o Desain paralel
Penelitian o Desain menyilang/cross-over design
o Lain-lain, sebutkan:
5. Sampel BBT Sumber BBT Hewan: o Spesimen arsip penelitian sebelumnya (archived
(Bahan Biologis specimen)
Tersimpan) o Spesimen pemeriksaan klinis (left over clinical
Hewan, sebutkan: specimen)
✓ Lainnya sebutkan:
6. Apakah usulan penelitian ini telah dibahas dengan penanggung jawab/ahli hewan percobaan:

o Tidak ✓Ya, apakah ada rekomendasi dari KPPH (bila ada lampirkan)
7. Data Hewan yang Akan Digunakan:
Spesies hewan: Umur: 2-3 bulan
Strain/Galur: Berat Badan: 150-250 g
Jenis kelamin: Jumlah: 15 ekor
Asal/diperoleh dari:
Kriteria Inklusi : Tikus (Rattus norvegicus) jantan, umur 2-3 bulan, berat badan 150-250 , berbulu
putih dan halus, sehat ditandai dengan bergerak aktif dan tingkah laku normal.

Kriteria Eksklusi: Penampakan bulu tikus (Rattus norvegicus) yang kusam, rontok, aktivitas kurang
aktif, terjadi penurunan berat badan, cacat, sakit dan mati selama proses penelitian
8. Keterangan Mengenai Prosedur yang Akan Dilakukan Terhadap Hewan:
a. Pemeliharaan hewan coba
 - Alasan menggunakan hewan coba dalam penelitian ini yang didukung dengan literature
review.
Alasan menggunakan hewan coba tikus karena memiliki kelebihan seperti siklus hidup
relative pendek, banyaknya jumlah anak per kelahiran, mudah ditangani, memiliki
karakteristik reproduksi mirip hewan mamalia lain, struktur anatomi, fisiologi serta
genetikyang mirip dengan manusia (Fianti, 2017).
- Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi: Hewan coba ditimbang terlebih dahulu
dengan bobot rata-rata 150-250 gram, kemudian tidak diberikan pakan selama 8 jam
kecuali air.
- Jelaskan pemeliharaan dengan memperhatikan prinsip 3R dan 5F(Kesejahteraan Hewan).
Ukuran kandang: 47x33x15 cm dalam satu kandang berisikan 3 ekor, kebersihan kandang
dilakukan dengan cara penggantian sekam setiap 2 hari. Pakan diberikan sebanyak 10%
bobot badan sekitar 10-15 gram/ekor/hari. Pakan diberikan pada pagi hari pukul 07.00 dan
sore hari pukul 16.00. Pemberian minum secara ad libitum sebanyak 100 mL tiap kandang
dan pergantian minum setiap hari.
- Pemeliharaan hewan coba selama intervensi: Tikus pada masing-masing kelompok diambil
darahnya untuk pemeriksaan KGA, pengambilan darah tikus putih dari vena lateral ekor
tikus dengan melukai ujung ekor tikus dan urut perlahan. Tetesan darah diuji dengan
menggunakan alat POCT (point of care test). Reagen strip yg telah ditetesi darah
dimasukkan ke dalam alat pemeriksaan. Kemudian tikus diberi aloksan secara
intraperitoneal dengan dosis 30 mg/ 200 gBB selama 3 hari. Hari ke 4 darah tikus diambil
untuk pemeriksaan kadar gula darah setelah induksi dan diberi pemberian perlakuan
ekstrak etanol daging beligo dengan masing-masing dosis yang telah ditentukan. Diukur
Kembali kadar glukosa pada menit 60,120 dan 180.
- Pemeliharaan hewan coba setelah intervensi: Hewan coba dimusnahkan dengan teknik
euthanasia kimia
- Jelaskan perlakuan hewan setelah intervensi hingga proses akhir (dikubur atau dibakar
ataukah dibiarkan hidup)
Pemusnahan tikus wistar ditempatkan dalam ruang yang tertutup kemudian diinhalasi
dengan kloroform, setelah tikus dipastikan mati, kemudian dibungkus rapat dengan
plastik dan dikubur ditempat yang telah ditentukan.
b. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai:
o Tidak ✓Ya, beri penjelasan alasan pemusnahan:
c. Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed: Pemusnahan tikus wistar ditempatkan dalam ruang
yang tertutup kemudian diinhalasi dengan kloroform, setelah tikus dipastikan mati, kemudian
dibungkus rapat dengan plastik dan dikubur ditempat yang telah ditentukan.
9. Peralatan dan Obat-obat/anestesi yang Akan Digunakan Terhadap Hewan:
a. Peralatan:
b. Obat penenang (anesthesia):
Nama obat: Dosis:
c. Obat-obatan lainnya:
Nama obat: Glibenklamid Dosis: 0.045 mg/kg BB tikus
d.Rute pemberian obat : Secara oral
10. Klasifikasi Pemanfaatan hewan coba:
o Pemanfaatan hewan vertebrata sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan rasa
tidak nyaman
✓ Pemanfaatan hewan vertebrata sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi pendek
o Pemanfaatan hewan vertebrata sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit yang tidak bisa
dihindarkan
o Pemanfaatan hewan vertebrata menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit hewan coba,
tanpa dianestesi dalam keadaan sadar.
C. Pernyataan
1. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak kriminal/disiplin oleh
masyarakat atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan yang berwenang?
✓ Tidak o Ya, jelaskan
2. 1. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? Selama bermanfaat dan
berguna bagi peneliti.
3. Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data kesehatan?
√ Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya dapat diakses
oleh petugas yang terlibat dalam penelitian
o Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam penelitian dan
dapat diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi
o Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas harus
menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi keamanan dan
kerahasiaan informasi kesehatan subjek
o Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan untuk
menjaga kerahasiaan dokumen
o Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari informasi yang
berhubungan dengan penelitian
o Lainnya, jelaskan
4. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan
proposal/usulan penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika penelitian.
D. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya
2. Terutama bila bersponsor, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publikasi hasil riset
3. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu yang bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan
komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan meminimalisir risiko kemudaratan kelompok
ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemuliaan mereka
4. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan (BPOM, atau lembaga lain)
Komitmen Etik
1. Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai dengan proposal/usulan
penelitian yang diajukan.
2. Peneliti akan mematuhi prinsip-prinsip etika penelitian
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy sponsor untuk
mengambil langkah yang diperlukan

Makassar, 9 Desember 2022

Peneliti Utama

Julbidastanti
18031014202

Mengetahui
Pembimbing 1 Pembimbing 2

Drs. Hasyim Bariun, M.Si., Apt. apt. Sitti Fauziah Noer, S.Si., M.Kes.
NIDN. 0014034704 NIDN. 0904097201

Lampiran
1.Biodata peneliti utama
2. Rekomendasi penanggung jawab hewan uji
3. Profil Lembaga Sponsor
4. Surat-surat pernyataan
5. Proposal yang telah diseminarkan dan disetujui oleh pembimbing
 PENANGGUNG JAWAB HEWAN PERCOBAAN

Nama : Julbidastanti

Judul Penelitian : Uji Aktivitas Antihiperglikemia Ekstrak Etanol Daging Buah

Beligo [Benincasa hispida (Thunb.) Cogn] Asal Kabupaten Barru pada Tikus Putih
(Rattus norvegicus)

Formulir isian diterima tanggal : 2022

Keputusan : Diterima

Diterima dengan perbaikan

seperti terlampir

Ditolak

pada tanggal: ………………………………………

Nomor Rujukan:

Makassar: 2022

Penanggung Jawab Hewan Percobaan

(Drh. Dian Fatmawati, M.Biomed)

NIK 199212032022056001
 RINGKASAN PROPOSAL

Judul Penelitian : Uji Aktivitas Antihiperglikemia Ekstrak Etanol Daging Buah

Beligo [Benincasa hispida (Thunb.) Cogn] Asal Kabupaten
Barru pada Tikus Putih (Rattus norvegicus)

Nama Peneliti : Julbidastanti

No. telpon : 085394160092

Lokasi Penelitian/ Laboratorium Biofarmasi Universitas Islam Makassar

:
Bagian

Jenis Penelitian : Beri tanda √ kotak yang sesuai

√ Riset Proyek Baru

Pengajaran Proyek Perbaikan

Lain-lain Proyek Lanjutan

Bila Proyek perbaikan atau lanjutan, lampirkan persetujuan
sebelumnya.

Proyek dimulai tanggal : 27 Desember 2021

Lama Penelitian  3 bulan

:

1. Jelaskan dengan singkat tetapi lengkap tentang tujuan, hipotesa, manfaat, latar
belakang ilmiah dari penelitian ini dan rencana yang jelas dari penelitian ini: Buah
beligo merupakan salah satu tumbuhan yang memiliki ruang lingkup luas tetapi
belum banyak masyarakat yang memanfaatkannya sebagai obat, sehingga
diperlukan riset ilmiah guna untuk mengembangkan pengobatan herbal yang aman.
Buah beligo dapat dikembangkan untuk pengobatan diabetes karena pada penelitian
sebelumnya telah dilakukan di beberapa daerah dengan letak geografis dan dosis
sampel yang berbeda maka peneliti tertarik melakukan penelitian ini. Tujuannya
untuk mengetahui aktivitas antihiperglikemia ekstrak etanol daging buah beligo
pada tikus. Manfaatnya untuk memperoleh data ilmiah dan informasi tentang ektrak
etanol daging buah beligo dalam menurunkan hipergilkemia pada tikus. obat
tanaman sering dianggap kurang beracun daripada sintetis sehingga masyarakat
 lebih tertarik menggunakan obat herbal.

2. Apakah metode yang digunakan pada penelitian ini bisa dilakukan dengan simulasi
komputer atau dilakukan pada binatang percobaan? Dilakukan pada hewan
percobaan

3. Jelaskan dengan ringkas semua metode yang anda gunakan pada subyek hewan
coba: Metode pengambilan darah melalui Vena lateralis ekor dengan metode ini
hewan coba masih dapat bertahan hidup. Hewan coba diletakkan pada penahan
selanjutnya dilakukan pengambilan darah pada vena lateralis ekor sesuai prosedur
dan sterilitas. Penginduksian aloksan secara intraperitoneal dan pemberian
glibenklamid secara oral.

4. Jelaskan kemungkinan bahaya, risiko atau efek samping dari cara yang anda
gunakan, serta hal yang anda lakukan untuk mencegah atau meminimalkan hal
tersebut: Metode yang saya gunakan kemungkinan memiliki bahaya, risiko atau
efek samping tetapi saya mencoba untuk mencegah atau meminimalkan hal tersebut
dengan menjalankan sesuai prosedur prosedur yang berlaku.

5. Jelaskan hal-hal yang dapat mengganggu hewan coba tapi harus dilakukan oleh
hewan coba. Bisa saja dalam pengambilan specimen darah dan penginduksian
membuat hewan coba kurang nyaman

6. Tuliskan jumlah, jenis dan batasan usia hewan coba : 15 ekor, Tikus wistar jantan,
umur 2-3 bulan

7. Sumber dan cara rekrutmen hewan coba : dibeli. Rekrumen berdasarkan kondisi,
umur 2-3 dan berat badan 150-250 g.

8. Kriteria Inklusi, ekslusi dan drop out? Kriteria Inklusi: Tikus (Rattus norvegicus)
jantan, umur 2-3 bulan, berat badan 150-250, berbulu putih dan halus, sehat
ditandai dengan bergerak aktif dan tingkah laku normal.
Kriteria Eksklusi: Penampakan bulu tikus (Rattus norvegicus) yang kusam, rontok,
aktivitas kurang aktif, terjadi penurunan berat badan, cacat, sakit dan mati selama
proses penelitian

9. Tuliskan secara rinci semua pembiayaan yang diusulkan:

1. Pembuatan Proposal = Rp. 250.000,-

2. Pengurusan Izin Penelitian = Rp. 200.000,-
3. Pelaksanaan Penelitian = Rp. 4.000.000,-
 4. Pengolahan Data dan Pembuatan laporan = Rp. 150.000,-

10. Fasilitas apa yang anda sediakan untuk mencegah dan mengatasi kemungkinan
terburuk dari penelitian anda? Fasilitas tempat penelitian dan persediaan penelitian

11. (a). Apaka digunakan bahan radioaktif? Jika ya, sebutkan ! Tidak

(b). Apakah pada penelitian ini digunakan tehnik DNA, toksin, mutagen, tetragon
atau karsinogen? Tidak

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah membaca dan mengerti tentang peraturan-peraturan
terbaru tentang percobaan yang dilakukan pada hewan dan penjelasan-penjelasan tambahan tehadap
peraturan tersebut. Saya menyadari tanggung jawab yang harus saya jalankan dalam menjalankan
semua langkah-langkah penelitian saya, prinsip-prinsip dan lain-lain hal yang ditentukan oleh
Komite Etik Penelitian Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi sehubungan dengan etika penelitian
menggunakan subyek manusia atau hewan.

Pada Penelitian ini ada/tidak*) terdapat Conflict of Interest

Makassar, 9 Desember 2022

Peneliti utama,

( Julbidastanti)

*) Coret yang tidak perlu. Jika ada konflik kepentingan jelaskan secara detail