KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

THE MINISTRY OF RESEACH, TECHNOLOGY AND HIGHER EDUCATION

KOMISI ETIK PENELITIAN LPPM UHO
THE ETHICAL COMMITTEE RESEARCH LPPM UHO
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu kendari 93232,
Telp. (0401) 390105, Fax. (0401) 390006
e-mail : kep_lppmuho@yahoo.co.id

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN

(diisi oleh ketua pelaksana 3 rangkap)

No. Protokol

INFORMASI UMUM
1. Ketua pelaksana/peneliti utama (gelar dan nama):

2. Institusi Penyelenggara
a. Nama :
b. Alamat :
c. Telp. :
d. Fax. :
e. Email :

2. Judul protokol :

3. Subjek

Pasien Non Pasien Hewan

4. Peneltian

Bukan kerjasama
Kerjasama nasional
Kerjasama internasional, jumlah negara terlibat
Melibatkan peneliti asing (isi butir 5 dan lampirkan persetujuan dari kemenristek)

5. Diisi jika melibatkan peneliti asing

Nama, gelar, institusi Tugas dan fungsi No. Telepon / fax

peneliti asing
1.
2.
3.
 4.

6. Tempat penelitian

7. Waktu penelitian
Mulai : ……………………..
Selesai : ………………………
8. Waktu pengumpulan data
Mulai : ………………………
9. Apakah protokol ini pernah diajukan ke komisi etik yang lain:
Ya : diterima ditolak
tidak

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup objektif / tujuan penelitian/ manfaat /

relevansi dari hasil penelitian dan alasan / motivasi untuk melakukan penelitian (ditulis
dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang bukan dokter)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

METODE PENELITIAN (hewan coba)

1. Tujuan pemanfaatan hewan coba:

2. Alasan memanfaatkan hewan coba dalam penelitian ini

3. Deskripsi penelitian
a. apakah protocol penelitian ini telah dibahas dengan penanggungjawab
laboratorium/ahli hewan coba/komisi pemanfaatan dan pemeliharaan kewan coba
(KPPH)
ya tidak

b. Bila ya, apakah ada rekomendasi dari KPPH tentang protocol penelitian yang
diajukan?
(Bila ada harap lampirkan)

c. Hewan coba yang akan digunakan

Spesies: Umur:
Strain/Galur: Berat badan:
Jenis kelamin: Jumlah:
Diperoleh dari:
4. keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan coba:
a. Pemeliharaan hewan coba
- Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi
- Pemeliharaan hewan coba selama intervensi
- Pemeliharaan hewan coba steelah intervensi

b. Apakah ada hewan coba yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai:
Ya

Tidak

c. Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed:

5. Peralatan dan obat-obatan/anestesi yang akan digunakan terhadap hewan coba

a. Peralatan; …………
b. Obat penenang (anestesia):
Nama obat ………………. Dosis ……..
c. Obat-obatan lainnya
Nama obat ………………. Dosis ……..

6. Klasifikasi pemanfaatan hewan coba

A. Pemanfaatan Hewan invertebrata atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang
bersel satu)
B. Hewan vertebrata –sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan rasa tidak
nyaman
C. Hewan vertebrata –sedikit sekali menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi
pendek
D. Hewan vertebrata –menimbulkanstres atau rasa sakit yang tidak bisa
dihindarkan
E. Hewan vertebrata – menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit hewan coba,
tanpa anestesi dalam keadaan sadar
7. Lokasi penempatan hewan coba:

PERNYATAAN
1. Pernahkan ketua pelaksana terlibat dalam atau dihukum karena tindak criminal atau
tindakan disiplin oleh masyarakat atau organisasi suatu badan yang berwenang?
Ya tidak

2. Berapa lama data penelitian akan disimpan ketua pelaksana? …………tahun setelah
penelitian selesai.

3. Apakah tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga kerahasiaan

data?
 Dokumen/berkas penelitian yang akan disimpan pada lokasi yang aman dan
hanya dapat diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian

Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam

penelitian dan dapat diakses menggunakan password dan akses pribadi

Sebelum mengakses setiap informasi yang terkait dengan penelitian,

petugas harus menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk
melindungi keamanan dan kerahasiaan informasi subjek

Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani

persetujuan untuk menjaga kerahasiaan dokumen

Apabila mungkin, identifikasi subjek penelitian dihapus (anonym) dari

informasi yang berhubungan dengan penelitian

Lainnya, jelaskan ………………………

PERNYATAAN DAN TANDA TANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Bertindak sebagai :
Judul penelitian :
Telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan
bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai
protokol penelitian dan seluruh isi formulir ini.

Kendari, … ……… …… 20…

Peneliti Utama

Nama jelas dan NIP

…………………………

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ………………………

Ketua,
Komisi Etik Penelitian Kesehatan

Dr. Nani Yuniar, M.Kes

NIP. 197309052005012001