KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697 email: kepk.fk.unpad@gmail.com

FL/04-06
Formulir Hewan Coba

A.
1.

No. Register:
Informasi Umum

Peneliti Utama (gelar dan

nama)
Keahlian/Spesialisasi
Jabatan/Kedudukan
Telp. Rumah:

2.

Asal Instansi
Sponsor
Clinical Monitor
Pembimbing/Peneliti Lain:

Dr. Jutti Levita, M.Si., Apt

Farmakologi
Molekuler/Kimia
Medisinal
Peneliti Utama
HP: 08156043663
Fakultas Farmasi
Universitas Padjadjaran
---

e-mail:
jutti.levita@unpad.ac.id
Telp. Kantor, Fax., e-mail

Mutakin, M.Si., Ph.D.,

Apt

3.
4.

Judul Penelitian:
Penelitian multisenter:
oYa
oBukan

5.

Penelitian:
oBukan kerja sama
o Kerjasama nasional
oKerjasama Internasional, jumlah
negara:
sebutkan:
oMelibatkan Ketua Peneliti asing (lampirkan izin):
Diisi Apabila Melibatkan Ketua Peneliti Asing
No. Nama,gelar,intitusiKetua
Tugas & fungsi
Telp., Fax,HP,e-mail:
Peneliti asing
1.
2.
3.
Tempat Penelitian (Sebutkan nama rumah sakit, ruang perawatan, poliklinik, atau
tempat pelayanan kesehatan lainnya):
Fakultas Farmasi Universitas Padjadjaran
Rencana waktu Penelitian:
Mulai:
Selesai:
2 bulan
Maret 2016
Mei 2016
Waktu Pengumpulan Data mulai:
Maret 2016
Apakah Protokol Ini Pernah Diajukan oYa
oDiterima
oDitolak
ke Komite Etik Lain?
Bila ya, lampir fotocopy dokumen:
Belum pernah
o Tidak
Alokasi dan Rincian Dana Penelitian:
Penelitian ini termasuk ke dalam Proyek Academic-Leadership Grant yang diketuai
Prof. Dr. Moelyono Moektiwardoyo, Apt.
Rincian dana penelitian tidak dapat diakses.

6.

7.
8.
9.
10
.
11
.

Senter
Utama:
Farmasi

Penelitian Senter Penelitian Satelit:

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697 email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Penelitian Pemanfaatan Hewan Coba

B.1. Metode Penelitian

1.
Ringkasan usulan penelitian mencakup alasan/motivasi dilakukannya penelitian,
tujuan/objektif dan manfaat penelitian, serta risiko yang mungkin timbul disertai
cara mengatasinya (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh orang yang
bukan dokter):
Alasan/Motivasi Menggunakan Hewan dalam Kajian Penelitian ini (silahkan
kemukakan literatur):
Tujuan Penelitian Pemanfaatan Hewan Coba
Manfaat Penelitian Pemanfaatan Hewan Coba
Risiko yang Mungkin Timbul Disertai Cara Mengatasinya
2.

3.

4.
5.

6.

Jenis dan Desain

Penelitian

oDesain paralel
o Desain menyilang/cross-over design
oDan lain-lain, sebutkan
Sampel BBT
Sumber BBT
o Spesimen arsip penelitian sebelumnya
Hewan
Hewan:
(archived
Sebutkan:
specimen)
oSpesimen pemeriksaan klinis (left over
clinical
specimen)
o Lainnya sebutkan:
Apakah usulan penelitian ini telah dibahas dengan penganggung jawab/ahli hewan
percobaan:
o Tidak
o Ya, apakah ada rekomendasi dari KPPH (bila ada lampirkan)
Data Hewan yang Akan Digunakan:
Spesies hewan:
Umur:
Strain/Galur:
Berat Badan:
Jenis kelamin:
Jumlah:
Asal/diperoleh dari:
Keterangan Mengenai Prosedur yang Akan Dilakukan Terhadap Hewan:
a. Pemeliharaan hewan coba:
- Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi
- Pemeliharaan hewan coba selama intervensi
- Pemeliharaan hewan coba setelah intervensi
b. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai:
oTidak
oYa, beri penjelasan alasan pemusnahan:
c. Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed:
oStudi
Eksperimen

7.

Peralatan dan Obat-obat/anestesi yang Akan Digunakan Terhadap Hewan:

a. Peralatan:
b. Obat penenang (anesthesia):
Nama obat:
Dosis:
c. Obat-obatan lainnya:
Nama obat:
Dosis:

8.

Klasifikasi Pemanfaatan hewan coba:

oPemanfaatan hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba (binatang bersel

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697 email: kepk.fk.unpad@gmail.com

9.
C.
1.
2.
3.

4.

satu)
oPemanfaatan hewan vertebrata sedikit sekali atau sama sekali tidak menimbulkan
rasa
tidak nyaman
oPemanfaatan hewan vertebrata sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit tetapi
pendek
oPemanfaatan hewan vertebrata sedikit menimbulkan stres atau rasa sakit yang
tidak bisa
dihindarkan
oPemanfaatan hewan vertebrata menimbulkan rasa sakit diatas toleransi sakit
hewan coba,
tanpa dinaestesi dalam keadaan sadar.
Lokasi dimana hewan coba akan ditempatkan:
Pernyataan
Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat/dihukum karena tindak
kriminal/disiplin oleh masyarakat atau organisasi kedokteran swasta/suatu badan
yang berwenang? o Tidak o Ya, jelaskan
Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Peneliti Utama ? 3 tahun setelah
penelitian selesai.
Apa tindakan pencegahan yang dilakukan untuk menjaga kerahasian data
kesehatan?
Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya
X
dapat diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian
o
Data dikomputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam
penelitian dan dapat diakses dengan menggunakan password dan akses
pribadi
o
Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian,
petugas harus menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk
melindungi keamanan dan kerahasiaan informasi kesehatan subjek
o
Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani
persetujuan untuk menjaga kerahasiaan dokumen
o
Apabila memungkinkan, indentifikasi subjek penelitian dihapus (anonim) dari
informasi yang berhubungan dengan penelitian
o
Lainnya, jelaskan
Isi formulir ini akan saya pertanggungjawabkan dan akan dilaksanakan sesuai
dengan proposal/usulan penelitian yang diajukan serta sesuai dengan prinsip etika
penelitian.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697 email: kepk.fk.unpad@gmail.com

Bandung,
Mengetahui,
Ka. Departemen/Prodi

Peneliti Utama

Dr.rer.nat. Anis Yohana Ch, M.Si., Apt

Dr. Jutti Levita., M.Si., Apt.

Peneliti Kedua

Peneliti Ketiga

Nyi Mekar S, M.Si., Apt.

Yudha Prabowo

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697 email: kepk.fk.unpad@gmail.com

BIO DATA PENELITI UTAMA

Nama lengkap

N.I.P.

Tempat/tgl. lahir

Jenis Kelamin

Alamat & No. Telp. :

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)
Tempat Pendidikan

Kota/Negara

Tahun
Lulus

Bidang Studi

Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian

Tahun

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697 email: kepk.fk.unpad@gmail.com

BIO DATA PENELITI KEDUA

Nama lengkap

N.I.P.

Tempat/tgl. lahir

Jenis Kelamin

Alamat & No. Telp. :

Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)
Tempat Pendidikan

Kota/Negara

Tahun
Lulus

Bidang Studi

Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian

Tahun

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697 email: kepk.fk.unpad@gmail.com

BIO DATA PENELITI KETIGA

Nama lengkap

: Yudha Prabowo

N.I.M.

: 260110120133

Tempat/tgl. lahir

: Jakarta, 01-04-1994

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Alamat & No. Telp. : Jalan Pademangan Timur 7, RT 04 RW 10 no 50 Jakarta

Utara. 085714677306
Pendidikan (dari Sarjana Muda/ yang sederajat keatas)
Tempat Pendidikan

Universitas
Padjadjaran

Kota/Negara

Tahun
Lulus

Bidang Studi

Indonesia

Farmasi

Pengalaman Penelitian
Judul Penelitian

Tahun

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
HEALTH RESEARCH ETHICS COMMITTEE
Jl. Prof. Eijkman No. 38 Bandung 40161
Telp. & Fax. 022-2038697 email: kepk.fk.unpad@gmail.com