Komite Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee
Faculty of Medicine University of Indonesia
Cipto Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430. Telp.021- 3157008. E-mail: ec_fkui@yahoo.com

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN YANG MEMANFAATKAN HEWAN PERCOBAAN

*Diisi oleh petugas sekretariat KEPK

No. Protokol :

1. Kelengkapan Protokol

a. Formulir Permohonan Kaji Etik Penelitian FKUI (4 kopi) harus diisi dengan lengkap dan jelas
b. Protokol Penelitian (1 kopi)
c. Informasi untuk calon subjek (4 kopi )- hanya untuk penelitian pada subjek manusia
d. Susunan tim peneliti dan CV/Biodata Peneliti Utama
e. Persetujuan Kepala institusi yang berwenang
f. Bukti transfer dana kaji etik
g. Pengisian data secara online melalui http://research.fk.ui.ac.id/ethics
h. Soft copy kelengkapan poin a,b,c,d,e,f, dan g, protokol penelitian bentuk CD (MS.Word atau Pdf)

*Diisi oleh Peneliti

2. Peneliti utama (dengan titel):
a. Nama : RISDAMAYANTI
b. Keahlian/Spesialisasi : FARMASI
c. Jabatan/Kedudukan : MAHASISWA
d. Asal institusi penelitian : INSITITUT SAINS DAN TEKNOLOGI AL KAMAL
e. No Telp (yang bisa dihubungi) : 0812-8633-9183

3. Judul penelitian: Efektivitas pemberian ekstrak daun kemangi (Ocimum Basilicum

L) dan ekstrak daun mengkudu (Morinda Citrifolia L) terhadap penurunan
kadar gula darah pada mencit putih jantan (Mus musculus)”

4. Jenis protokol : Protokol awal  Protokol lanjutan

5. Hewan coba :
a. Spesies / strain hewan : MUS MUSCULUS/ddy
b. Asal hewan : BALITVET
c. Jumlah hewan (prinsip reducement): 30 EKOR
Keterangan:

1
 Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee
Faculty of Medicine University of Indonesia
Cipto Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430. Telp.021- 3157008. E-mail: ec_fkui@yahoo.com

Hewan coba diambil Balai Besar Penelitian Veteriner-Bogor

6. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi

dari hasil penelitian dan alasan/motivasi memanfaatkan hewan percobaan (prinsip
replacement)
a. Tujuan : 1) Mengetahui perbandingan ekstrak daun kemangi dan ekstrak daun
mengkudu terhadap penurunan kadar gula darah.
2) Mengetahui aktivitas kandungan daun kemangi dan daun mengkudu
b. Manfaat : 1) Memproleh informasi mengenai efektivitas ekstrak daun kemangi
dan ekstrak daun mengkudu terhadap penurunan kadar gula
darah
2) Untuk institusi, sebagai tambahan penelitian untuk khazanah ilmu
pengetahuan dan bisa menjadi rujukan tambahan untuk mahasiswa ISTA
3) Dan untuk masyarakat, semoga bisa menjadi rujukan bacaan untuk
menambah wawasan tentang dunia kesehatan
c. Alasan: merupakan hewan yang paling umum digunakan pada penelitian
laboratorium sebagai hewan percobaan, yaitu sekitar 40-80%. Mencit memiliki
banyak keunggulan sebagai hewan percobaan (khususnya digunakan dalam
penelitian biologi), yaitu siklus hidup yang relatif pendek, jumlah anak per kelahiran
banyak, variasi sifat-sifatnya tinggi dan mudah dalam penanganannya

7. Jelaskan kriteria inklusi hewan coba:

 Sehat
 Memiliki berat badan 20 – 30 gram
 Jenis kelamin jantan
 Berusia 3 – 4 bulan

8. Perkiraan waktu yang dapat diselesaikan untuk setiap hewan:

Waktu yang diperlukan yaitu 2 bulan

9. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi):
Masalah etik yang mungkin dihadapi seperti pada saat pemeliharaan bisa terjadi luka,
terlambat memberi makan, strees dalam kandang dan yang mungkin terjadi pada saat
percobaan bisa terjadi rasa sakit.

10. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasif yang akan
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain) - prinsip
refinement -:
a. Pemberian sediaan induksi dan sediaan uji diberikan dua kaii sehari pada pagi dan
sore hari.
b. Pada Mencit akan dilakukan lima tindakan yaitu aklimatisasi, penginduksian,
pemberian sediaan uji, pengujian kadar gula darah, dan pemusnahan
c. mencit yang digunakan akan dibagi menjadi 5 kelompok:

2
 Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee
Faculty of Medicine University of Indonesia
Cipto Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430. Telp.021- 3157008. E-mail: ec_fkui@yahoo.com

1) Kelompok I diberi Aquadest

2) Kelompok II diberi Metformin
3) Kelompok III Diberi Ekstrak daun Kemangi 750 mg dan Ekstrak daun mengkudu
250 mg
4) Kelompok IV Diberi Ekstrak daun Kemangi 500 mg dan Ekstrak daun mengkudu
500 mg
5) Kelompok V Diberi Ekstrak daun Kemangi 250 mg dan Ekstrak daun mengkudu
750 mg
d. Pemberian secara peroral menggunakan sonde
11. Jelaskan cara-cara untuk mencegah atau mengurangi penderitaan hewan coba*:
1) Memberikan pakan secara rutin sesuai prosedur
2) Memberikan kandang yang layak
3) Dalam satu kandang diisi paling banyak 5 ekor agar tidak stress
4) Mengobati luka jika terdapat luka
5) Suhu ruangan yang sejuk sesuai prosedur

12. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain -termasuk dari kepustakaan-) dari
tindakan yang hendak diterapkan:
 Hewan uji dipelihara dengan baik termasuk kandang, makanan, air minum, transportasi,
dan cara menangani sesuai tingkah laku dan kebutuhan biologik tiap spesies. Berdasarkan
pengalaman sebelumnya ketika mengikuti praktek farmakologi hewan mencit di
laboratoirum ISTA dan dari beberapa pustaka maupun video penanganan hewan coba.

13. Jelaskan siapa yang bertanggung jawab atas perawatan dan pemeliharaan hewan coba*.
Jelaskan juga bukti atau informasi yang menunjukan kompetensi ybs untuk tugas ini.
Yang bertanggung jawab adalah Peneliti sendiri yang didampingi oleh dosen pembimbing
yang kompeten dibidangnya, memahami tentang perlakuan hewan uji mulai dari
penanganan khusus, perlakuan saat penelitian (pemeliharaannya) dan pemusnahan
hewan uji.
Peneliti sebelumnya telah mengikuti praktikum farmakoiogi dan toksikologi.

14. Jelaskan cara terminasi penelitian (mis : penggunaan obat untuk euthanasi, takaran , cara
pemberian dll), dan penanganan terhadap kadaver.
Anestesi mencit menggunakan eter dengan takaran dosis kematian (lethal dosage) atau
dengan dislokasi leher (cervical dislocation) dengan cara ibu jari dan jari telunjuk
ditempatkan di kedua sisi leher di dasar tengkorak. Tangan lainnya ditempatkan pada pangkal
ekor atau kaki belakang dan dengan cepat ditarik sehingga menyebabkan pemisahan antar
tulang leher dan tengkorak. Lalu setelah mencit mati dikubur jauh dari pemukiman dengan
kedalaman 30 – 50 cm.

Ket : *prinsip 5F yang terdiri dari = Freedom: (i) from hunger and thirst,(ii) discomfort, (iii) pain,
injury, and disease,(iv) fear and distress, (v) to express natural behavior

15. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor (bila ada):

3
 Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee
Faculty of Medicine University of Indonesia
Cipto Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430. Telp.021- 3157008. E-mail: ec_fkui@yahoo.com

Nama Alamat Telepon

Peneliti utama Risdamayanti Jalan Dewi Sartika 081286339183
No. 6 Rt 003/003 –
Ciputat – Tangerang
Selatan
Sponsor - - -
Peneliti lain
Tempat penelitian ISTA – AL KAMAL Jl. Raya Al Kamal No.
2 Kedoya Selatan,
Jakarta Barat

16. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai : November 2018
b. Selesai : Desember 2018

Nama Lengkap Tanda Tangan

Peneliti Utama RISDAMAYANTI

Pimpinan Institusi* Drs. R. Muhammad

Sadikin, MM. Apt
Sponsor - -
*untuk lingkungan FKUI/RSCM oleh ketua departemen