Komite Etik Penelitian Kesehatan

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee
Faculty of Medicine University of Indonesia
Cipto Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430. Telp.021- 3157008. E-mail:
ec_fkui@yahoo.com

FORMULIR PENGAJUAN ETIK PENELITIAN YANG MEMANFAATKAN HEWAN PERCOBAAN

*Diisi oleh petugas sekretariat KEPK

No. Protokol :

1. Kelengkapan Protokol

a. Formulir Permohonan Kaji Etik Penelitian FKUI (4 kopi) harus diisi dengan lengkap dan jelas
b. Protokol Penelitian (1 kopi)
c. Informasi untuk calon subjek (4 kopi )- hanya untuk penelitian pada subjek manusia
d. Susunan tim peneliti dan CV/Biodata Peneliti Utama
e. Persetujuan Kepala institusi yang berwenang
f. Bukti transfer dana kaji etik
g. Pengisian data secara online melalui http://research.fk.ui.ac.id/ethics
h. Soft copy kelengkapan poin a,b,c,d,e,f, dan g, protokol penelitian bentuk CD (MS.Word atau Pdf)

*Diisi oleh Peneliti

2. Peneliti utama (dengan titel):
a. Nama : Yuanita Sofisns Ulfah
b. Keahlian/Spesialisasi : Farmasi
c. Jabatan/Kedudukan : Mahasiswa
d. Asal institusi penelitian : Universitas Muhammadiyah Prof. DR HAMKA
e. No Telp (yang bisa dihubungi) : 0878-8812-5065

3. Judul penelitian: UJI PENGARUH FRAKSI DARI EKSTRAK ETANOL 70% DAUN
KATUK (Sauropus androgymus (L). Merr) DALAM MENINGKATKAN LIBIDO
TIKUS PUTIH JANTAN GALUR Sparague dawley DENGAN PARAMETER
CLIMBING DAN INTRODUCTION

3. Jenis protokol : Protokol awal Protokol lanjutan

1
 Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee
Faculty of Medicine University of Indonesia
Cipto Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430. Telp.021- 3157008. E-mail:
ec_fkui@yahoo.com

4. Hewan coba :
a. Spesies / strain hewan : Tikus / Sprague Dawley
b. Asal hewan :
c. Jumlah hewan (prinsip reducement): 25 Ekor
Keterangan:

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan penelitian, manfaat/relevansi dari

hasil penelitian dan alasan/motivasi memanfaatkan hewan percobaan (prinsip replacement)
a. Tujuan: Mengetahui fraksi manakah dari daun katuk yang paling berpengaruh dan
mengetahui senyawa apakah yang terkandung dalam fraksi yang berpengaruh tersebut
dalam meningkatkan libido pada tikus putih jantan galur SD dengan parameter climbing
dan introduction.

b. Manfaat: Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pengetahuan
kepada masyarakat bahwa daun katuk dapat digunakan sebagai agen untuk
meningkatkan libido.

c. Alasan: Untuk melengkapi syarat-syarat guna memperoleh gelar Sarjana Farmasi

6. Jelaskan kriteria inklusi hewan coba: Hewan coba yang digunakan adalah tikus putih jantan dan
betina, dengan galur Sprague dawley, berat badan tikus adalah 150-250 gram dengan umur lebih
dari 2-3 bulan.

7. Perkiraan waktu yang dapat diselesaikan untuk setiap hewan: waktu yang dibutuhkan untuk
setiap hewan adalah 1 hari

8. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi):
diharapkan untuk tidak mengalami masalah etik karena peneliti akan melakukan pengujian
terhadap hewan coba dengan baik dan benar.

9. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasif yang akan
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain) - prinsip refinement

2
 Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee
Faculty of Medicine University of Indonesia
Cipto Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430. Telp.021- 3157008. E-mail:
ec_fkui@yahoo.com

-: pemberian obat dilakukan dengan cara perolal dengan menggunakan alat sonde khusus untuk
tikus. Dosis yang diberikan pada tikus jantan adalah 30mg/200gBB yang akan diberikan sebanyak
satu kali sehari. Induksi yang dilakukan pada tikus betina menggunakan Estradiol Valerat dengan
dosis 0,5mg/200gBB yang diberikan 48 jam sebelum dilakukan perlakuan.

10. Jelaskan cara-cara untuk mencegah atau mengurangi penderitaan hewan coba*:

11. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain -termasuk dari kepustakaan-) dari tindakan
yang hendak diterapkan: tindakan yang akan dilakukan terhadap hewan coba berdasarkan pada
pengalaman sendiri dimana peneliti telah berhasil lulus dalam praktikum farmakologi

12. Jelaskan siapa yang bertanggung jawab atas perawatan dan pemeliharaan hewan coba*.
Jelaskan juga bukti atau informasi yang menunjukan kompetensi ybs untuk tugas ini.
Yang bertanggungjawab terhadap perawatan dan pemeliharaan hewan coba adalah :
- Nama : Lusi Putri Dwita, M.Si.,Apt
- Pendidikan

13. Jelaskan cara terminasi penelitian (mis : penggunaan obat untuk euthanasi, takaran , cara
pemberian dll), dan penanganan terhadap kadaver : penggunaat obat untuk euthanasi adalah
dengan menggunakan eter.

Ket : *prinsip 5F yang terdiri dari = Freedom: (i) from hunger and thirst,(ii) discomfort,(iii) pain, injury,
and disease,(iv) fear and distress, (v) to express natural behavior

14. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor (bila ada):

Nama Alamat Telepon

Peneliti utama

3
 Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Health Research Ethics Committee
Faculty of Medicine University of Indonesia
Cipto Mangunkusumo Hospital
Jalan Salemba Raya No. 6, Jakarta Pusat 10430. Telp.021- 3157008. E-mail:
ec_fkui@yahoo.com

Sponsor
Peneliti lain
Tempat penelitian

15. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai:
b. Selesai:

Nama Lengkap Tanda Tangan

Peneliti Utama
Pimpinan Institusi*
Sponsor
*untuk lingkungan FKUI/RSCM oleh ketua departemen