KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

THE MINISTRY OF RESEACH, TECHNOLOGY AND HIGHER EDUCATION

KOMISI ETIK PENELITIAN LPPM UHO
THE ETHICAL COMMITTEE RESEARCH LPPM UHO
Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu kendari 93232,
Telp. (0401) 390105, Fax. (0401) 390006
e-mail :kep_lppmuho@yahoo.co.id

LEMBAR PENJELASAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Judul Penelitian : Uji Aktivitas Pertumbuhan Rambut dan Uji Iritasi Formula Hair
Tonic Ekstrak Etanol Biji Nangka (Artocarpus heterophyllus)
Peneliti : Astried Amalia Amanat
Alamat Institusi : Fakultas Farmasi Universitas Halu Oleo
Nomor Hp : 0813 4960 0822

Melalui surat ini peneliti menggunakan hewan uji berupa kelinci. Penelitian ini
menggunakan 6 ekor kelinci. Subyek penelitian kelinci jantan yang memenuhi kriteria
untuk digunakan hewan pemodelan. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui aktivitas
sediaan hair tonic ekstrak etanol biji nangka (Artocarpus heterophyllus) terhadap
pertumbuhan rambut kelinci dan mengetahui potensi iritasi hair tonic ekstrak etanol biji
nangka (Artocarpus heterophyllus).
A. Kriteria Hewan Uji Untuk Menjadi Subjek Penelitian
Hewan uji yang digunakan yaitu kelinci (Oryctolagus cuniculus) galur New Zealand
berumur 2-6 bulan dengan bobot badan 2,5-3 kg dalam keadaan sehat dan berperilaku
normal.
B. ProsedurPenelitian
Metode yang digunakan untuk uji pertumbuhan rambut berdasarkan Tanaka dkk (1980).
Hewan uji yang digunakan berupa kelinci sebanyak 3 ekor. Punggung kelinci dibersihkan
dari rambut dengan cara dicukur hingga bersih, dibagi menjadi beberapa bagian yang
masing-masing berbentuk segi empat 2 x 2,5 cm dan jarak antar daerah 1 cm. Kemudian
dilakukan pengolesan pada bagian-bagian tersebut baik dengan larutan uji, kontrol
positif, kontrol negatif maupun kontrol normal. Setelah pencukuran dan sebelum
dilakukan pengolesan, punggung kelinci yang telah dibagi diolesi dengan etanol 70%
sebagai antiseptik. Sebelum diberi perlakuan kelinci diadaptasikan dahulu selama
seminggu supaya tidak terjadi stress. Pengolesan dilakukan tiap hari dua kali yaitu pada
pagi dan sore hari dengan volume 1 mL pada masing-masing bagian. Hari pertama
pengolesan dianggap hari ke-0. Pengamatan dilakukan selama 21 hari. Penentuan daerah
pengolesan dilakukan secara acak karena kemungkinan tiap daerah memiliki
pertumbuhan rambut yang berbeda-beda. Dengan pengacakan ini diharapkan aktivitas
pertumbuhan rambut semua daerah dengan perlakuan yang berbeda dapat terwakili.
Pengamatan dilakukan dengan mengambil 5 helai yang terpanjang kemudian diletakkan
pada kertas hitam. Untuk mempermudahkan pengukuran, rambut kelinci diletakkan pada
selotip bening kemudian diukur panjangnya dengan jangka sorong (Marchaban, 2010;
Aini, 2017).

Digunakan 3 ekor kelinci sehat dengan berat 2,5-3 kg. Sebelum perlakuan, kelinci
tersebut dicukur bulunya 3 kotak sebelah kiri dan 3 kotak sebelah kanan kira-kira 2,5 x
2,5 cm. Kelinci tersebut didiamkan selama 24 jam sebelum digunakan. Setelah
pencukuran selesai, kemudian dilanjutkan dengan pemejanan formula hair tonic.
Sebelum dioleskan sediaan, kulit kelinci dibersihkan pelan-pelan dengan kapas yang
dibasahi dengan akuades, kemudian hair tonic dioleskan pada kulit kelinci dengan
merata (Iryoto, 2010). Dosis yang digunakan adalah 0,5 mL untuk bahan yang berupa
cairan yang dioleskan pada punggung kelinci (Soedirman, 2009), 1 area untuk hair tonic
yang akan diuji dan 1 area untuk kontrol negatif (hair tonic tanpa ekstrak etanol biji
nangka). Kemudian tutup dengan kasa steril dan direkatkan dengan plester, perekatan
harus maksimal ini dimaksudkan agar dalam pemejanan kasa tidak lepas.
Pemejanan hair tonic dilakukan selama 24 jam, setelah itu hair tonic yang
menempel pada kulit kelinci dibersihkan dan dihilangkan menggunakan kapas yang
dibasahi dengan akuades, amati adanya gejala toksik yang timbul yaitu iritasi primer
yang berupa eritema dan edema selama 24, 48 dan 72 jam pada jam dan waktu yang
sama. (Iryoto, 2009).

C. Kewajiban subyek penelitian

Sebagai subyek penelitian, hewan uji berkewajiban dalam keadaan sehat. Dilakukan
pengamatan yang rutin terhadap keadaan umum serta penimbangan berat badan kelinci.
Kelinci diketahui dalam keadaan sehat berdasarkan pengamatan visual (rambut sehat
tampak bersih, halus, dan mengkilat; bola mata tampak hitam dan jernih; hidung dan
mulut tidak mengeluarkan lendir; serta aktif).

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Pada Prosedur uji aktivitas pertumbuhan rambut tidak memiliki efek samping sedangkan
pada pada uji iritasi kemungkinan efek samping yang timbu berupa edeme dan eritema.

E. Manfaat
Manfaat penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi antara lain sebagai
berikut:
1. Manfaat bagi peneliti
Penelitan ini dapat menambah wawasan keilmuan terutama dalam bidang formulasi,
pengujian aktivitas pertumbuhan rambut dan potensi iritasi.
2. Manfaat bagi institusi
Sebagai salah satu sumber informasi mengenai formulasi, pengujian aktivitas
pertumbuhan rambut dan uji potensi iritasi yang dapat dijadikan rujukan untuk
penelitian selanjutnya.
3. Manfaat bagi pengembangan ilmu pengetahuan
Sebagai salah satu sumbangan pemikiran mengenai mengenai formulasi, pengujian
aktivitas pertumbuhan rambut dan uji potensi iritasi.
4. Manfaat bagi masyarakat
Memberikan informasi ilmiah mengenai aktivitas pertumbuhan rambut dan potensi
iritasi sediaan hair tonic rambut yang dibuat dari bahan alami sehingga kecenderungan
efek samping penggunaan obat dan kosmetik dari bahan sintesis dapat dikurangi.

G. Pembiayaan
Semua biaya yang terkait penelitian akan ditanggung oleh peneliti.
PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada peneliti yaitu Astried Amalia Amanat.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk menjadi saksi dalam penelitian
ini.

Kendari, Juli 2018

Saksi
Pembimbing Peneliti

(Suryani, S.Farm., M.Si., Apt.) (Astried Amalia Amanat)

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada peneliti yaitu Astried Amalia Amanat.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk menjadi saksi dalam penelitian
ini.

Kendari, Juli 2018

Saksi
Ketua Sidang Peneliti

(Prof. Asrul Sani, M.Si., Ph.D) (Astried Amalia A)

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada peneliti yaitu Astried Amalia Amanat.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk menjadi saksi dalam penelitian
ini.

Kendari, Juli 2018

Saksi
Sekretaris Peneliti

(dr. Nani Yuniar, M.Kes.) (Astried Amalia A)

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada peneliti yaitu Nurlela Sundari Z.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk menjadi saksi dalam penelitian
ini.

Kendari, Juli 2018

Saksi
Anggota Peneliti

(Suryani, S.Farm., M.Sc., Apt.) (Astried Amalia A)

PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya
telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat
menanyakan kepada peneliti yaitu Astried Amalia A.
Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk menjadi saksi dalam penelitian
ini.

Kendari, Juli 2018

Saksi
Ka. Lab. Fakultas Farmasi UHO Peneliti

(Yamin, S.Pd., M.Sc.) (Astried Amalia A)