PROTOKOL ETIKA

PENELITIAN DENGAN
SUBYEK HEWAN

A. Identifikasi peneliti dan sponsor :

1. Para Peneliti (Nama, Gelar, unit Kerja, NIM)
a. Peneliti Utama : Siti Rahmatina, Program Studi S1 Gizi Stikes Husada Borneo
Banjarbaru, 16S10204
b. Peneliti lain :
i. Jamiatul Munawarah, Program Studi S1 Gizi Stikes Husada Borneo Banjarbaru,
16S10175
ii. Tiya Nurjannah, Program Studi S1 Gizi Stikes Husada Borneo Banjarbaru,
16S10206
iii. Eka Sri Wahyuni, Program Studi S1 Gizi Stikes Husada Borneo Banjarbaru,
16S10172
iv. Windi Dwi Elvira, Program Studi S1 Gizi Stikes Husada Borneo Banjarbaru,
16S10207

2. Sponsor : Ada Tidak

a. Nama Sponsor : -
b. Alamat : -

B. Judul penelitian :
3. Multisenter : Ya Tidak
4. Tempat Penelitian : Balai Veterener Banjarbaru
5. Waktu Penelitian : 3 Bulan
6. Judul Penelitian (bhs. Indonesia dan inggris) :
Bahasa Indonesia : Pengaruh Pemberian Biskuit Ikan Haruan (Channa Striata) Pada
Struktur Histologi Jaringan Pankreas Tikus Hiperglikemia
 Bahasa Inggris : Effect of Giving Haruan Biscuits on The Histological Structure Of
Pancreatic Hyperglycemia Rat Tissue
C. Komitmen Etik :
7. Rekam jejak penelitian, riwayat usulan review penelitian sebelumnya sesuai dengan etik
(jika ada penilaian sebelumnya) : Ada Tidak
Jelaskan, bahwa kapan dan dimana mendapatkan review etik : -
8. Terdapat pernyataan bahwa penelitian tidak akan ada pemalsuan data :
Ya Tidak
Lampirkan pernyatan jika Ya : Penelitian ini merupakan penelitian yang belum pernah
dilakukan oleh peneliti lain.
D. Ringkasan penelitian :
9. Ringkasan proposal (200 kata) : dengan mencantumkan bahwa penelitian yang akan di
lakukan mempunyai nilai kemanfaatannya untuk masyarakat dan lingkungan :
Diabetes Melitus merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan gejala
hiperglikemia sebagai akibat gangguan sekresi insulin dan atau meningkatnya resistensi
sel terhadap insulin. Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RisKesDas) prevalensi
DM di Indonesia tahun 2013 terdapat 6,9% dan mengalami peningkatan pada tahun 2018
yaitu sebesar 8,5%. Penderita DM sering ditemukan dengan berbagai gejala salah satunya
ialah polifagia yaitu mempunyai nafsu makan yang mengakibatkan penderita DM lebih
banyak mengkonsumsi makanan selain dari makanan pokok yang dikonsumsi sehari-hari
yaitu makanan cemilan yang tidak diimbangi dengan pangan nabati maupn hewani
(Magitasari dkk, 2019). Oleh karena itu, perlu adanya olahan makanan cemilan yang
sehat bagi penderita DM berupa biskuit. Biskuit dapat diolah dengan tambahan bahan
yang baik untuk tubuh seperti ekstrak ikan.
Ikan haruan memiliki kandungan nutrisi yang sangat baik untuk kesehatan.
Kandungan ikan haruan terdiri dari kandungan protein yang tinggi terutama albumin dan
asam amino esensial, lemak khususnya asam lemak, mineral khususnya seng (Zn) dan
beberapa vitamin. Arginin dan leusin merupakan asam amino yang berperan dalam
menetralisir kadar glukosa darah. albumin berperan sebagai antioksidan yang dapat
menstabilkan radikal bebas dan mencegah kerusakan yang ditimbulkan oleh radikal bebas
terhadap sel.
 Setelah dilakukan penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan dan
mengembangkan keanekaragaman produk olahan khususnya produk berbahan dasar
pangan lokal seperti haruan dan sebagai masukan kepada masyarakat dan instansi
kesehatan untuk mengembangkan produk berbahan dasar ikan haruan sebagai makanan
selingan bagi penderita diabetes Melitus
E. Pemanfaatan Hewan Coba :
10. Tujuan Pemanfaatan Hewan Coba :
Menghindari hal-hal yang tidak diinginkan jika penelitian dilakukan dengan subjek
manusia
11. Alasan memanfaatkan hewan coba dalam penelitian ini :
Karena, hewan coba tikus memliki genitik dan prilaku yang mirip dengan manusia
a. Deskripsi Penelitian :
Apakah protokol penelitian ini telah memenuhi konsep 3R (reduce, refinement
and replace) dalam penggunaan hewan coba ? Ada Tidak
b. Bila ya, apakah ada kontak person penanggung jawab tempat pemeliharaan hewan
coba yang diajukan ? ada
c. Data hewan coba yang akan digunakan :
Spesies : Rattus Norvegicus Umur : 2-3 Bulan
Strain/Galur : Wistar Berat badan : 100-140 gram
Jenis kelamin : Jantan Jumlah : 25
Diperoleh dari : Balai Veterener Banjarbaru
Alasan pemilihan jenis hewan tersebut : Hewan coba tikus memliki genitik
dan prilaku yang mirip dengan manusia.
d. Bagaimana cara memilih hewan yang sehat : Tidak tampak penampakan rambut
kusam, rontok, atau botak, dan bergerak aktif
e. Jika menggunakan hewan yang sakit, jelaskan diagnose dan siapa yang
bertanggung jawab merawatnya :
Penelitian ini tidak menggunakan hewan yang sakit, Adapun hewan yang
digunakan merupakan hewan yang sehat kemudian akan dibuat menjadi diabetes
melitus dan yang bertanggung jawab melakukan perawatan adalah laboratoran.

f. Keterangan mengenai prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan coba

i. Pemeliharaan hewan coba :
- Pemeliharaan hewan coba sebelum intervensi : Sebelum dilakukan
intervensi dilakukan pemeliharaan dengan cara hewan ditempatkan dalam
kandang plastik dengan tutup terbuat dari kawat ram dan dialasi sekam,
lingkungan kandang dibuat agar tidak lembab dengan suhu 25 0C dan
kelembaban 25%, ventilasi yang cukup dan penyinaran yang cukup
ruangan dikontrol dengan siklus 12 jam penerangan dan 12 jam gelap,
sanitasi kandang dilakukan setiap 1 minggu, pakan berupa pelet dan air
minum diberikan secara ad libitum. Sebelum dilakukan percobaan tikus
diadaptasi selama 14 hari untuk menyeragamkan cara hidup dan
makananya.
- Pemeliharaan hewan coba selama intervensi : Pemeliharaan hewan coba
selama intervensi dengan cara menjaga kebersihan tikus dengan rutin
mengganti sekam apabila sekam telah basah, pemberian intervensi berupa
biskuit. Biskuit ikan haruan yang diberikan pada kelompok tikus
perlakuan tikus jantan Rattus norvegicus strain wistar dengan cara peroral
sebanyak 5 gram/saji selama 15 hari. Tikus dibagi menjadi 5 kelompok
dengan 5 ekor/kelompok. Dalam 1 kandang terdapat 5 ekor tikus yang

dibagi sebagai berikut:

 Kelompok I(kontrol negatif)=pemberian aquades+ diet standar ad
libitium
 Kelompok II(kontrol positif)=pemberian STZ 20 mg/kgBBdan
perawatan standar ad libitium
 Kelompok III (perlakuan coba) = Proporsi Biskuit ( 70; 15; 5;10)
 Kelompok IV (perlakuan coba) = Proporsi Biskuit ( 58; 27; 5;10)
 Kelompok V (perlakuan coba) = Proporsi Biskuit ( 49; 36; 5;10)
Intervensi pemberian biskuit ini dilakukan menggunakan sonde lambung,
biskuit dilarutkan terlebih dahulu dengan aquades. Sonde untuk tikus
kontrol dan tikus perlakuan dibedakan untuk mencegah adanya
kontaminasi.
- Pemeliharaan hewan coba setelah intervensi :Hewan coba setelah
dilakukan perlakuan selama 15 hari akan dilakukan terminasi dengan
 dianestesi denga menggunakan eter terlebih dahulu dan dilakukan
dislokasi leher.
ii. Apakah ada hewan coba yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai
Ada Tidak
Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan : Organ-organ hewan coba
akan dimanfaatkan untuk penelitian, dimana organ tersebut akan dilihat
jarinannya baik pada hewan coba kontrol negatif dan kelompok kontrol
perlakuan yang diintervensi apakah ada perbedaan/perbaikan jaringan setelah
dilakukan intervensi
iii. Cara hewan coba dimusnahkan/sacrificed : dislokasi leher
g. Peralatan dan obat-obatan/ anestesi yang akan digunakan terhadap hewan
i. Peralatan : Gunting bedah: lurus panjang, lurus pendek dan bengkok,
Pinset, digunakan untuk memudahkan membedah dan memegang mencit,
Gelas arloji, sebagai tempat organ ditimbang dan yang akan difoto, Cawan
petri, untuk meletakkan organ, Papan bedah, tempat fiksasi tikus yang
akan dibedah, Pins, untuk memfiksasi tikus yang akan dibedah, Beker
glass, tempat pencucian organ yang sudah dipisahkan, Kertas saring, untuk
mengeringkan organ sebelum ditimbang.
ii. Obat penenang (anesthesia)
Nama obat : - Dosis : -
iii. Obat –obatan lainnya
Nama obat : - Dosis : -
h. Isuue etik (jelaskan masalah etik yang mungkin dihadapi) dan solusinya : tidak
ada
i. Apakah ada efek sampingnya : -
j. Klasifikasi pemanfaatan hewan coba :
Pemanfaatan hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri, amuba
(binatang bersel satu).
Pemanfaatan hewan vertebrata -sedikit sekali atau
sama sekali tidak menimbulkan rasa tidak nyaman.
Pemanfaatan hewan vertebrata -sedikit menimbulkan stress
atau rasa sakit tetapi pendek.
Pemanfaatan hewan vertebrata -menimbulkan stress
dan rasa sakit yang tidak bisa dihindarkan.
 Pemanfaatan hewan vertebrata -menimbulkan rasa sakit di atas
toleransi sakit hewan coba, tanpa dianestesi dalam keadaan sadar.

F. Ringkasan daftar pustaka :

13. Daftar pustaka proposal :
Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit metabolik yang ditandai dengan gejala
hiperglikemia sebagai akibat gangguan sekresi insulin dan atau meningkatnya resistensi
sel terhadap insulin (Ningrum dan Abdulgani, 2014).
Berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar (RisKesDas) prevalensi DM di Indonesia
tahun 2013 terdapat 6,9% dan mengalami peningkatan pada tahun 2018 yaitu sebesar
8,5%. Berdasarkan hasil RisKesDas tahun 2013 di Kalimantan Selatan penderita DM
sebesar 1,5 % dan mengalami peningkatan pada tahun 2018 yaitu sebesar 1,8%
(Kementrian Kesehatan RI, 2018).
Penderita DM sering ditemukan dengan berbagai gejala salah satunya ialah polifagia
yaitu mempunyai nafsu makan yang mengakibatkan penderita DM lebih banyak
mengkonsumsi makanan selain dari makanan pokok yang dikonsumsi sehari-hari yaitu
makanan cemilan yang tidak diimbangi dengan pangan nabati maupn hewani (Magitasari
dkk, 2019). Oleh karena itu, perlu adanya olahan makanan cemilan yang sehat bagi
penderita DM berupa biskuit. Biskuit adalah salah satu makanan ringan atau snack yang
renyah banyak dikonsumsi oleh masyarakat dengan berbagai usia. Biskuit dapat diolah
dengan tambahan bahan yang baik untuk tubuh seperti ekstrak ikan (Setyowati dkk,
2014).
Ikan haruan memiliki kandungan nutrisi yang sangat baik untuk kesehatan.
Kandungan ikan haruan terdiri dari kandungan protein yang tinggi terutama albumin dan
asam amino esensial, lemak khususnya asam lemak, mineral khususnya seng (Zn) dan
beberapa vitamin yang sangat baik untuk kesehatan (Asfar dkk, 2014). Arginin dan
leusin merupakan asam amino yang berperan dalam menetralisir kadar glukosa darah.
Suplai arginin dan leusin berpotensi untuk memperbaiki kondisi diabetes (Mustafa dkk,
2013). Albumin berperan sebagai antioksidan yang dapat menstabilkan radikal bebas dan
mencegah kerusakan yang ditimbulkan oleh radikal bebas terhadap sel. (Aisatusoffi dan
Nurlita, 2013).
 Aisyatussoffi N, Nurlita A. (2013). Pengaruh pemberian ekstrak ikan gabus (Channa striata)
pada stuktur histologi pankreas dan kadar glukosa darah mencit (Mus musculus) hiperglikemik.
Jurnal Sains Dan Seni Pomits. 2(1): 2337-3520.
Asfar dkk. (2014). Potensi Ikan Gabus (Channa Striata ) sebagai Sumber makanan
Kesehatan: Fakultas Pertanian Universitas Hasanuddin.
Kementrian Kesehatan RI (2018). Riset Kesehatan Dasar .Jakarta : Depkes RI
Magitasari Helda Dwi , Hidayaturrahmah, Santoso Budi Heri, Sari Kartika Dewi. (2019).
Gambaran Histologi Pankreas Tikus Putih (Rattus Norvegicus) Hiperglikemia
Setelah Pemberian Biskuit Ikan Patin (Pangasius Hypopthalmus) :Universitas
Lambung Mangkurat Banjarbaru. Volume 4 Nomor 1 Halaman 211-216.
Mustafa, dkk. (2013). Pengaruh Pemberian Sari Ikan Gabus (channa Striata) Terhadap
Perbaikan Kondisi Diabetes Tikus Wistar (Rattus Norvegicus) Diabetes Melitus.
Ningrum Latifah Indah Dwi, Abdulgani Nurlita. (2014). Pengaruh Pemberian Ekstrak
Ikan Gabus (Channa Striata) Pada struktur Histologi Hati Mencit (Mus
Musculus) Hiperglikemik . Jurnal Sains Dan Seni Pomits Vol. 2 No.1
Setyowati WT,Fitri CN. (2014) Formulasi Biskuit tinggi serat (kajian Proporsi Bekatul
Jagung : tepung terigu dan penambahan baking powder) jurnal Pangan dan
Agroindustri 2(3):224-231
G. Kondisi lapangan :
14. Jelaskan secara detail tentang tempat dimana penelitian dilakukan, termasuk informasi
tentang fasilitas keamanan, informasi epidemiologi :
Pembuatan biskuit ikan haruan dilakukan di Laboratorium Gizi Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Husada Borneo Banjarbaru. Pemeliharaan tikus dan pembedahannya
dilakukan di balai Veteriner Banjarbaru. Pembuatan preparat histologi pankreas
dilakukan di Laboratorium Biokimia Fakultas kedokteran Universitas Lambung
Mangkurat Banjarbaru, dan pemeriksaan jaringan dilakukan di Laboratorium Fakultas
Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarbaru.

H. Desain penelitian :
15. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi-asumsi dan variable
 Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan pengaruh pemberian Biskuit ikan haruan
terhadap struktur histologi jaringan pankreas tikus hiperglikemia.
Tujuan khusus :
 Mengetahui pengaruh pemberian biskuit haruan terhadap penurunan kadar glukosa darah
tikus hiperglikemia.
 Mengetahui pengaruh pemberian biskuit haruan terhadap struktur histologi jaringan
pankreas tikus hiperglikemia
Hipotesa
 H0 : Pemberian biskuit ikan haruan tidak berpengaruh terhadap perbaikan struktur
histologi jaringan pankreas tikus yang diinduksi MLD-STZ.
 H1 : Pemberian biskuit ikan haruan berpengaruh terhadap perbaikan struktur histologi
jaringan pankreas tikus yang diinduksi MLD-STZ.
Variabel penelitian
1. Variabel Dependen : Struktur histologi jaringan pankreas tikus yang diinduksi MLD-
STZ.
2. Variabel Independen : Formulasi filtrat ikan haruan (channa Striata) dengan tepung
terigu.
16. Diskripsikan secara detail desain metodologi penelitian. Single / double blind dll :
Jenis penelitian yang digunakan adalah eksperimental laboratorium secara in vivo.
Rancangan penelitian yang digunakan alah post test only control grup design. Dengan
hewan coba tikus putih jantan jenis rattus norvegicus strain wistar. Pengukuran atau
pengamatan dilakukan setelah dilakukan intervensi pada kelompok perlakuan maupun
control.
I. Sampling :
17. Cara menentukan jumlah sampel :
Sampel penelitian sebanyak 25 ekor yang dipilih secara acak yang dibagi dalam 5
kelompok dengan pengulangan sebanyak 5 kali(n=5), sesuai dengan rumus Frederer.
Menurut Frederer, rumus penentuan sampel untuk uji eksperimental adalah:
(n-1) (t-1) ≥ 15
 Dimana t merupakan jumlah kelompok percobaan dan n merupakan jumlah pengulangan
atau jumlah sampel tiap kelompok. Penelitian ini menggunakan 5 kelompok perlakuan
sehingga perhitungan sampel menjadi:
(n-1) (5-1)≥15
(n-1) 4≥15
(n-1)≥3,75
n≥4,75
Jadi sampel yang akan digunakan adalah berdasarkan perhitungan, yaitu sejumlah 5 ekor
tikus pada masing-masing kelompok percobaandan jumlah kelompok yang digunakan
adalah 5 kelompok, menggunakan 25 ekor tikus putih.
18. Cara pengelompokan sampel :
Sampel dikelompokkan menjadi 5 kelompok perlakuan satu kelompok terdiri dari 5 ekor
tikus , kelompok 1 adalah kelompok kontrol negatif, kelompok 2 kontrol positif,
kelompok 3,4 dan 5 adalah kelompok perlakuan.
J. Intervensi :
19. Diskripsikan semua tindakan seperti metode pemberian perlakuan, alurnya, dosis,
interval, periode pemberian dll, beserta produk pembanding yang digunakan :
Sebanyak 25 ekor tikus putih jantan jenis rattus norvegicus strain wistar jantan dengan
berat 100-140 gram umur 2-3 bulan digunakan pada penelitian ini. Masing-masing
dibagi menjadi 5 kelompok kontrol yaitu 5 ekor kelompok 1 kontrol negatif, 5 ekor
kelompok 2 kontrol positif tanpa diberi produk biskuit, 15 ekor kel. 3.4.5. diterapi
biskuit dengan proporsi yang berbeda. Masing-masing tikus diberikan pakan sesuai
kelompoknya selama 15 hari secara ad libitum. Setalah tiga minggu, tikus siterminasi.
Sebelum diterminasi dilakukan anestesi menggunakan eter, kemudian tikus dibedah dan
diambil organ pankreasnya. Sebelumnya tikus dipelihara terlebih dahulu kurang lebih 14
hari untuk penyesuaian lingkungan
20. Rencanakan dan tetapkan kapan penelitian di lakukandan kapan penelitian tersebut harus
atau dapat di hentikan dalam masa penelitian berlangsung :
Penelitian akan dilakukan pada bulan April-Juni 2020, dan tidak dilakukan penghentian
sampai penelitian selesai.
21. Tetapkan terapi lain yang mungkin diperbolehkan diberikan / yang berupa kontra
indikasi diberikan, selama masa penelitian
 Tidak ada pemberian terapi lain selama masa penelitian, terapi yang diberikan hanya
dari biskuit ikan haruan
22. Apakah diperlukan pemeriksaan klinis, laboratorium maupun pemeriksaan penunjang
lain : pemeriksaan Glukosa Darah dan Pewarnaan Hematoxylin Eosin
K. Evaluasi hasil penelitian :
23. Jelaskan bagaimana mengevaluasi hasil penelitian, bagaimana respon terapi, bagaimana
follow up prosedur penelitian :
Adapun Pemberian Intervensi pemberian biskuit dengan proporsi berbeda-beda,
pemberian biskuit dengan proporsi filtrat haruan yang tinggi memliki pengaruh yang baik
dalam perbaikan jaringan pankreas yang rusak sedangkan pemberian biskuit dengan
proporsi filtrat rendah tidak sebaik proporsi filtrat tinggi dalam memperbaiki jaringan
tersebut.
L. Manfaat penelitian :
24. Manfaat terhadap pengembangan ilmu :
Sebagai bahan pengetahuan khususnya bagi penulis tentang Pengaruh pemberian Biskuit
Ikan Haruan (Channa Striata) Pada Struktur Histologi Jaringan Pankreas Tikus
Hiperglikemia
25. Manfaat terhadap pelayanan kesehatan :
Sebagai masukan kepada instansi kesehatan untuk mengembangkan produk berbahan
dasar ikan haruan sebagai makanan selingan bagi penderita diabetes Melitus.
26. Manfaat terhadap responden / lingkungan :
Meningkatkan dan mengembangkan keanekaragaman produk olahan khususnya yang
berbahan dasar pangan lokal
M. Pernyataan :
27. Pernahkah ketua pelaksana penelitian terlibat dalam atau dihukum karena tindak
kriminal atau tindak disiplin oleh masyarakat atau organisasi kedokteran swasta atau
oleh suatu badan yang berwenang :
Tidak Ya, Jelaslan ………………………………………………...
28. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh Ketua Pelaksana :
-
tahun setelah penelitian selesai : -
 29. Apa tindakan pencegahan yang akan digunakan untuk menjaga kerahasiaan data
kesehatan : ............................................................ (Jawaban boleh di pilih lebih dari satu)
Dokumen/berkas penelitian akan disimpan pada lokasi yang aman dan hanya
dapat diakses oleh petugas yang terlibat dalam penelitian.
Data di komputer hanya diperuntukkan bagi petugas yang terlibat dalam
penelitian dan dapat diakses dengan menggunakan password dan akses pribadi.
Sebelum mengakses setiap informasi yang berkaitan dengan penelitian, petugas
harus menandatangani formulir pernyataan persetujuan untuk melindungi
keamanan dan kerahasiaan informasi kesehatan subyek.
Sebelum membuka berkas penelitian, petugas harus menandatangani persetujuan
untuk menjaga kerahasiaan dokumen.
Lainnya, jelaskan…………………………………………………………………………...

Banjarbaru, ………………………….

Peneliti Utama

(Siti Rahmatina)

Mengetahui dan
Menyetujui :

Pembimbing Penelitian Kepala Unit Tempat Penelitian

(Nany Suryani, S.Gz.,M.Biomed) (……………………………………)