PANITIA TETAP ETIK PENELITIAN No.

Pengujian :
KEDOKTERAN / KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU Tanggal :

FORMULIR B
PENELITIAN MEMANFAATKAN HEWAN COBA

1. Peneliti utama (title, bagian/jurusan/unit pelayanan/fakultas)

Dr. apt. Meiriza Djohari, M.Kes (Kepala Prodi S1 Farmasi, STIFAR Riau)

Multisenter : ya tidak 

2. Judul Penelitian

Pengaruh Pemberian Ekstrak Etanol, Fraksi n-Heksana, Etil Asetat dan

Butanol Daun Tumbuhan Akar Kaik-kaik (Uncaria cordata (Lour.) Merr)
Terhadap Kadar Low Density Lipoprotein (LDL) Tikus Putih (Rattus norvegicus)
Jantan

3. Data hewan percobaan yang akan digunakan :

Spesies hewan : Strain : Umur : Berat badan :

Rattus Wistar 2-3 bulan 150-250 gram
novergicus
Jenis kelamin : Jumlah : Asal hewan : Peternakan tikus putih
Jantan 60 ekor

4. Prosedur yang akan dilakukan terhadap hewan coba :

a. Tujuan penelitian/proyek
Penelitian ini bertujuan untuk melihat pengaruh pemberian ekstrak etanol,
fraksi n-heksana, etil asetat dan butanol daun tumbuhan akar kaik-kaik
(Uncaria cordata (Lour.) Merr) terhadap kadar low density lipoprotein (LDL)
tikus putih (Rattus norvegicus) jantan

b. Alasan memanfaatkan hewan dalam kajian penelitian ini ( silahkan kemukakan

dengan review literatur).
 Tikus putih (Rattus norvegicus) umumnya mudah didapatkan dan dipelihara
dalam jumlah yang besar, cepat berkembang biak dan rentan terhadap
infeksi. Tikus putih jantan digunakan karena memiliki kondisi yang lebih
stabil karena tidak dipengaruhi oleh adanya siklus estrus dan kehamilan
seperti pada tikus putih betina (Moore, 2000).

c. Lama penelitian :
1. 2 (Dua) bulan (Desember s/d Januari)

5. Klasifikasi penelitian/proyek ( lingkari satu atau lebih)

a. Penelitian yang dilakukan pada hewan invertebrata, atau tumbuhan, bakteri,
amuba (binatang bersel satu)
b. Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit sekali atau sama sekali tidak
menimbulkan rasa ketidak nyamanan
c. Penelitian pada hewan vertebrata yang sedikit menimbulkan stres atau rasa
sakit tetapi pendek
d. Penelitian yang dilakukan pada hewan vertebrata dimana stress dan rasa sakit
tidak bisa dihindarkan
Prosedur yang menimbulkan rasa sakit di atas toleransi sakit pada hewan tanpa
dianestesi, dalam keadaan sadar
d. Prosedur eksperimen pre, post, dan selama pelaksanaan (frekuensi, interval dan
jumlah total segala tindakan invasif yang akan dilakukan, dosis dan cara
pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain)

6. Lokasi dimana hewan akan ditempatkan :

Di Animal House STIFAR Riau
7. Peralatan dan obat-obatan/ anestesi yang akan digunakan terhadap hewan
a. Peralatan :
Spuit oral, Hematokrit, dan Tabung reaksi

b. Obat penenang (anesthesia)

Nama obat : Dietil eter Dosis : ±2ml

c. Obat –obatan lainnya

Nama obat : Atorvastatin Dosis : 0,9 mg/KgBB

8. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasif
yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan
lain) :
Tikus di aklimatisasi selama 7 hari dan diberikan pakan standar CP-552.
Setelah selesai di aklimatisasi, tikus diinduksi kuning telur puyuh mentah 10
 ml/kgBB selama 14 hari. Pada hari ke-15 setelah induksi masing masing
kelompok perlakuan diberikan pakan standar dan suspensi Na CMC 1%
untuk kelompok normal, induksi kuning telur puyuh dan suspensi Na CMC
1% untuk kelompok kontrol negatif, induksi kuning telur puyuh sediaan uji
atorvastatin dosis 0,9 mg/KgBB untuk kelompok kontrol positif. Kelompok
sediaan uji diberikan induksi kuning telur puyuh dan ekstrak etanol, fraksi
n-heksana, fraksi etil asetat, dan fraksi butanol dengan dosis masing-masing
100, 200 dan 400 mg/KgBB, pemberian sediaan uji diberikan dari hari ke-15
setelah induksi sampai hari ke-28. Pengambilan darah di ambil melalui vena
orbitalis mata tikus, yang sebelum nya telah di anastesi dengan menggunakan
eter ± 0,875 - 1,375 mL. Pengambilan darah dilakukan pada hari ke-0
sebelum penginduksian kuning telur puyuh, pada hari ke-15 setelah
penginduksian kuning telur puyuh dan hari ke-29 setelah diberi perlakukan
ekstrak etanol, fraksi butanol, fraksi etil asetat dan fraksi n-heksana.

9. Apakah ada hewan yang akan dimusnahkan setelah penelitian selesai.

ya tidak 

Bila ya, beri penjelasan alasan pemusnahan

10. Cara hewan dimusnahkan/ disacrificed :

11. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi) :

Tidak ada

12. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Nama Alamat Telepon

Dokter Peneliti Dr. apt. Meiriza Jl. Beruang, No 12, 08127600794
Utama Djohari, M.Kes Sukajadi, Pekanbaru

Kepala Bagian / apt. Mira Jl. Arifin Ahmad, 08126825291

SMF / Lab Febrina, M.Sc Pekanbaru 0

Sponsor
 - - -

Peneliti lain Dwi Anisah Jl. Kasah Gg. 08525675622

Salempayo 9
E. Kalilah Jl. Mawar no 48 08228525846
Dzakira Falindy 4

Haniyah Nabilah Jl. Taman karya, 08228564928

Panam 3
Miftahul Jannah Jl. Mawar 098 08228419655
M Tampan Pekanbaru 3
Tempat penelitian Laboratorium Farmakologi Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi
Riau

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dr. apt. Meiriza Djohari, M.Kes
Jabatan : Kepala Prodi S1 Farmasi
Bertindak sebagai : Peneliti utama
Judul penelitian : Pengaruh Pemberian Ekstrak Etanol, Fraksi n-
heksana, Etil Asetat dan Butanol Daun Tumbuhan Akar
Kaik-kaik (Uncaria cordata (Lour.) Merr) Terhadap
Kadar Low Density Lipoprotein (LDL) Tikus Putih
(Rattus norvegicus) Jantan

telah membaca, mengisi dan mengerti tentang isi formulir ini dan bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas sesuai dengan Protokol Penelitian
dan seluruh isi formulir ini.

Mengetahui Pekanbaru, 14 Desember 2021

Pembimbing Peneliti Utama,

( Dr. apt. Meiriza Djohari, M.Kes ) (Dr. apt. Meiriza Djohari, M.Kes)