Formulir Kaji Etik Baru Banget

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id
No. Protokol:
(diisi oleh Sekretariat)
1. Kelengkapan Protokol
a. Formulir Etik Penelitian FK UNTAN (4 kopi)

b. Protokol Penelitian (2 kopi)
c. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subyek
penelitian dan informed consent (2 kopi)
d. Susunan tim peneliti dan CV/Biodata Peneliti Utama
e. Soft copy protokol penelitian bentuk CD (MS.Word atau Pdf)
f. Formulir Telaah Etik untuk Reviewer (1 Rangkap, tidak dijilid)
2. Peneliti utama (dengan titel):

a. Nama : Inarah Fajriaty, M.Si., Apt
b. Keahlian/Spesialisasi : 198004072009122002
c. Jabatan/Kedudukan : Lektor
d. Asal institusi penelitian : Universitas Tanjungpura
e. No Telp (yang bisa dihubungi) : 085228118456
3. Judul penelitian:
Uji Aktivitas Antiinflamasi dan Analgesik Ekstrak Etanol Buah Lerak (Sapindus rarak
DC), Ekstrak Etanol Herba Pacar Air (Impatiens balsamina L.) dan Ekstrak Etanol Daun
Bintangur (Calophyllum soulattri Burm F.)
Multisenter: YA TIDAK
Bila multisenter:
No. Tempat Penelitian Nama Peneliti
1
2
3
4
Jenis Protokol Protokol Awal Protokol Lanjutan

1
FAKULTAS KEDOKTERAN
4. Subyek:
a. Penderita :
b. Non-penderita :
c. Hewan :  Mencit dan Tikus
Jumlah subyek : Tikus sebanyak 30 ekor dan mencit sebanyak 30 ekor

Keterangan : Tikus jantan (Rattus novergicus) galur Wistar dan mencit putih
jantan (Mus muscullus) galur Swiss
5. Perkiraan waktu yang dapat diselesaikan untuk setiap subjek :
1. Uji antiinflamasi terhadap tikus selama 6 jam
2. Uji analgesik terhadap mencit selama 1 jam
6. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif /tujuan, manfaat/relevensi dari hasil
penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian.
a. Tujuan :
1. Mengetahui ada atau tidaknya aktivitas analgesik dan dosis efektif dari ekstrak
etanol buah lerak (Sapindus rarak DC), ekstrak etanol herba pacar air (Impatiens
balsamina L.) dan ekstrak etanol daun bintangur (Calophyllum soulattri Burm F.)
2. Mengetahui ada atau tidaknya aktivitas antiinflamasi dan dosis efektif dari ekstrak
etanol buah lerak (Sapindus rarak DC), ekstrak etanol herba pacar air (Impatiens
balsamina L.) dan ekstrak etanol daun bintangur (Calophyllum soulattri Burm F.)
b. Manfaat :
Manfaat yang dapat diperoleh dari penelitian ini adalah untuk mengetahui ada
tidaknya aktivitas analgesik dan antiinflmasi ekstrak etanol buah lerak (Sapindus
rarak DC), ekstrak etanol herba pacar air (Impatiens balsamina L.) dan ekstrak etanol
daun bintangur (Calophyllum soulattri Burm F.) sehingga dapat dimanfaatkan sebagai
petunjuk penggunaan obat analgesik dan antiinflamasi di masyarakat setelah diketahui
keamanannya dan memberi informasi ilmiah mengenai adanya tanaman yang
memiliki potensi sebagai analgesik dan antiinflamasi, sehingga menambah wacana
tentang obat-obat tradisional.
7. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan dihadapi):
Pada prosedur injeksi asam asetat melalui intraperitoneal terhadap mencit dikhawatirkan
salah dalam proses penyuntikan. Pada prosedur injeksi karagenan melalui intraplanar
terhadap tikus dikhawatirkan terjadi kesalahan pada posisi penyuntikan.
2
FAKULTAS KEDOKTERAN
8. Bila penelitian menggunakan subyek manusia,apakah percobaan hewan sudah dilakukan?

Bila belum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada manusia.
Penelitian ini tidak dilakukan terhadap subyek manusia.
9. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasif yang
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain):
Pengujian dilakukan terhadap mencit dan tikus. Mencit digunakan untuk uji analgesik
sedangkan tikus digunakan untuk uji antiinflamasi. Pengujian dilakukan menggunakan 3
tanaman yaitu ekstrak etanol buah lerak (Sapindus rarak DC), ekstrak etanol herba pacar
air (Impatiens balsamina L.) dan ekstrak etanol daun bintangur (Calophyllum soulattri
Burm F.).
1. Uji aktivitas analgesik menggunakan mencit yang diberi larutan ekstrak etanol buah
lerak (Sapindus rarak DC) dengan dosis 50, 100, 200 mg/kgBB kemudian diinduksi
menggunakan asam asetat 0,6% secara intraperitoneal dilanjutkan dengan mengamati
jumlah geliat mencit setelah injeksi selama 1 jam. Parameter yang dihitung adalah %
proteksi geliat.
2. Uji aktivitas antiinflamasi menggunakan tikus yang diberi larutan ekstrak etanol buah
lerak (Sapindus rarak DC) dengan dosis 50, 100, 200 mg/kgBB kemudian diinduksi
menggunakan karagenan 2% secara intraplanar dilanjutkan dengan menghitung
volume radang pada kaki tikus setiap 30 menit selama 6 jam. Parameter yang dihitung
adalah % radang dan daya antiiflamasi.
3. Uji aktivitas analgesik menggunakan mencit yang diberi larutan ekstrak etanol herba
pacar air (Impatiens balsamina L.) dengan dosis 125 mg/kgBB dan 250 mg/kgBB
kemudian diinduksi menggunakan asam asetat 0,6% secara intraperitoneal dilanjutkan
dengan mengamati jumlah geliat mencit setelah injeksi selama 1 jam. Parameter yang
dihitung adalah % proteksi geliat.
4. Uji aktivitas antiinflamasi menggunakan tikus yang diberi larutan ekstrak etanol herba
pacar air (Impatiens balsamina L.) dengan dosis 125 mg/kgBB dan 250 mg/kgBB
kemudian diinduksi menggunakan karagenan 2% secara intraplanar dilanjutkan
dengan menghitung volume radang pada kaki tikus setiap 30 menit selama 6 jam.
Parameter yang dihitung adalah % radang dan daya antiiflamasi.
5. Uji aktivitas analgesik menggunakan mencit yang diberi larutan ekstrak etanol daun
bintangur (Calophyllum soulattri Burm F.) dengan dosis 50, 100, 200 mg/kgBB
kemudian diinduksi menggunakan asam asetat 0,6% secara intraperitoneal dilanjutkan
dengan mengamati jumlah geliat mencit setelah injeksi selama 1 jam. Parameter yang
dihitung adalah % proteksi geliat.
6. Uji aktivitas antiinflamasi menggunakan tikus yang diberi larutan ekstrak etanol daun
bintangur (Calophyllum soulattri Burm F.) dengan dosis 50, 100, 200 mg/kgBB
kemudian diinduksi menggunakan karagenan 2% secara intraplanar dilanjutkan
dengan menghitung volume radang pada kaki tikus setiap 30 menit selama 6 jam.
Parameter yang dihitung adalah % radang dan daya antiiflamasi.
3
FAKULTAS KEDOKTERAN
10. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara
untuk mencegah atau mengatasi (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain):
Bahaya yang mungkin terjadi tidak ada karena asam asetat 0,6% dan karagenan 2% tidak
berbahaya ke manusia, cara mencegahnya dengan pengerjaan yang bersih, serta
menggunakan perlengkapan pelindung seperti sarung tangan dan masker.
11. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak
diterapkan:
Penelitian sebelumnya dengan desain prosedur yang sama tidak mengalami hambatan.
12. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat untuk subyek
yang bersangkutan, uraikan manfaat itu:
Penelitian ini tidak menggunakan orang sakit.
13. Bagaimana cara memilih penderita/sukarelawan sehat?

14. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
utama dengan subyek yang diteliti:
a. Dokter-pasien
b. Guru-murid
c. Majikan-anak buah
d. Lain-lain (sebutkan): Penelitian ini tidak dilakukan terhadap subyek manusia.
15. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara
pengecekan kesehatannya.
16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila
ada.
Pencatatan selama penelitian akan dilakukan di logbook yang berisikan prosedur dan
hasil dari masing-masing prosedur yang dilakukan berupa foto dan hasil yang terbentuk
kemudian dilaporkan kepada pembimbing.
17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu
dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita dan rincian
informasi yang akan diberikan kepada subyek penelitian). Bila pemberitahuan dan
kesediaan subyek, bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal penderita tidak dapat atau
tidak perlu dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu.
Penelitian ini tidak menggunakan subyek manusia.
4
FAKULTAS KEDOKTERAN
18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat ganti rugi bila
ada gejala efek samping?Berapa banyak?
Penelitian ini tidak menggunakan subyek manusia.
19. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?
a. Ya
b. Tidak
Penelitian ini tidak menggunakan subyek manusia
20. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Nama Alamat Telepon
Peneliti utama Inarah Fajriaty, M.Si., Apt Jl. Sui. Raya Dalam 085228118456
Komplek Griya Pesona
nomor A 25.
Pontianak Kota,
Kalimantan Barat
Anggota I Yennie Jl. Husien Hamzah No.1 -
Anggota II Hengkie Wiryanto Jl. Parit H Husein II, 085347851788
Komp. Permata Griya,
Gg. Karya 1 no.5b
Anggota III Nursyifa sari Jl. Perdana, Gg. Setia 089658444510
Sponsor
Peneliti lain
Tempat Laboratorium Farmakologi Jl. Prof. Dr. H. Hadari
penelitian dan Biologi Farmasi Nawawi, Pontianak
Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura
21. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat
Obat yang diuji Obat pembanding
Nama dagang
Nama generic
Rumus kimia
Kelas farmakologik
Bentuk sediaan dan
kekuatan
Nomor pendaftaran untuk
sediaan tersebut
5
FAKULTAS KEDOKTERAN

Formulir Kaji Etik Baru Banget

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Kaji Etik Baru Banget

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

a. Formulir Etik Penelitian FK UNTAN (4 kopi)

2. Peneliti utama (dengan titel):

c. Hewan :  Mencit dan Tikus

Jumlah subyek : Tikus sebanyak 30 ekor dan mencit sebanyak 30 ekor

8. Bila penelitian menggunakan subyek manusia,apakah percobaan hewan sudah dilakukan?

13. Bagaimana cara memilih penderita/sukarelawan sehat?

20. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Anda mungkin juga menyukai