Wisuda UGM

Universitas Gadjah Mada

FORMULIR PEMINJAMAN TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM : 21/484286/PKU/19473
Nama : Mumtaz Maulana Hidayat
Program Studi : Magister Ilmu Biomedik
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Nomor HP : 6281542284808

Indeks Prestasi : 3.86

Predikat Lulus : Pujian
Ukuran Toga : ................

Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan mengikuti prosesi

Wisuda Magister/Spesialis/Doktor/Sub Spesialis WISUDA PASCASARJANA PERIODE I TA 2023-2024
(25-26 OKTOBER 2023) Magister dan Doktor

Pengembalian toga masksimal tanggal (H+3 tanggal pelaksanaan wisuda)

Mengetahui, Yogyakarta, 12 Oktober 2023

Koordinator Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan
Keperawatan

___________________________ Mumtaz Maulana Hidayat

NIP: NIM: 21/484286/PKU/19473

TATA TERTIB PEMAKAIAN TOGA

1. Pakaian Toga tidak boleh dirubah atau dipotong, serta topi tidak boleh dirubah atau
dilipat. Apabila tidak sesuai atau tidak cocok dipakai, segera ditukar.
2. Pakaian Toga beserta Topi segera dikembalikan, paling lambat 3 (tiga) hari sesudah
wisuda.
3. Keterlambatan pengembalian Toga dan Topi, dikenakan denda Rp 5.000,00 (lima ribu rupiah)
setiap hari keterlambatan.
4. Kerusakan atau kehilangan Toga ditanggung peminjam.
5. Pengembalian pakaian Toga dan Topi tidak perlu dicuci.
6. Samir logo UGM dan Samir cumlaude tidak dikembalikan.

Sekretaris Direktorat Kemahasiswaan

ttd
Dr. Hempri Suyatna, S.Sos., M.Si.
 No :
Wisuda UGM
Universitas Gadjah Mada

CHECKLIST KELENGKAPAN WISUDA

NIM : 21/484286/PKU/19473
Nama : Mumtaz Maulana Hidayat
Program Studi : Magister Ilmu Biomedik
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan

Toga Topi
Samir Fakultas Samir Cumlaude
Lencana Undangan

Menyatakan bahwa telah menerima barang tersebut dengan baik dan lengkap.
Beri tanda centang (v) untuk barang yang sudah diambil.

Penerima

Mumtaz Maulana Hidayat

No :
Wisuda UGM
Universitas Gadjah Mada

SURAT KETERANGAN

Sekolah Pascasarjana Universitas Gadjah Mada menerangkan bahwa

NIM : 21/484286/PKU/19473
Nama : Mumtaz Maulana Hidayat
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Periode Wisuda : Wisuda Magister/Spesialis/Doktor/Sub Spesialis WISUDA PASCASARJANA
PERIODE I TA 2023-2024 (25-26 OKTOBER 2023) Magister dan Doktor

Telah mengembalikan toga di Sekolah Pascasarjana Universitas Gadjah Mada.

Pada tanggal ___________________________

Yogyakarta, ___________________
Mengetahui,

______________________________ ______________________________