HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER SEMAKU

KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Gedung Siti Walidah Lt. 2 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, DIY 55183 semaku@umy.ac.id

No. : 045/PH/B/MIKA/HMPD-SEMAKU/XI/2018
Lampiran : 1 halaman
Hal : Permohonan Izin

Yth.
di tempat

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Dengan hormat,
Kami mohon agar Bapak/Ibu memberikan izin tidak mengikuti kegiatan akademik Tutorial
Blok 2 Skenario 1 Pertemuan 1 pada hari Jumat tanggal 12 Oktober 2018 kepada nama-nama yang
tertera pada lampiran dikarenakan menjadi delegasi untuk mengikuti kegiatan Seleksi Futsal yang
diadakan oleh Universitas Muhammadiyah Yogyakarta mengingat diwajibkannya kegiatan ini
untuk diikuti.
Demikian surat ini kami ajukan. Atas perhatian dan bantuan yang Bapak/Ibu berikan, kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Pimpinan Delegasi Kosema PSSK 2018

Muchammad Fajrul Falach Fatta Ahmadan Nurul Amru

Ketua HMPD SEMAKU Bagian Kemahasiswaan

Program Studi Kedokteran

Alifvio Laurrent Buana dr. Sherly Usman, M.Sc

Mengetahui,
Bagian Kemahasiswaan
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

dr. Muhammad Kurniawan, M.Sc

your life is not only yours

 HIMPUNAN MAHASISWA PENDIDIKAN DOKTER SEMAKU
KELUARGA MAHASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Gedung Siti Walidah Lt. 2 Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UMY
Jl. Brawijaya, Tamantirto, Kasihan, Bantul, DIY 55183 semaku@umy.ac.id

No. Nama NIM

1. Putra Alifa Zamzam 20180310011
2. Faried Agung Nugroho 20180310022
3. Dimas Arga Prayoga 20180310029
4. Muchammad Fajrul Falach 20180310053
5. Muhammad Rifki Haikal 20180310078
6. Muhammad Zakki Syahputra 20180310089
7. Achmad Maulana Rinaldy 20180310093
8. Fahrul Rozi 20180310108
9. Adhimas Ragil Pambudi 20180310121
10. Akmal Nur Setyawan 20180310143
11. Nahrul Hidayat 20180310160

your life is not only yours