UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

F K
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Dukuhwaluh Purwokerto 53182 Fakultas Kedokteran Gedung Q
W

No : 131/ BEM FK UMP/ VIII/ 2015 22 Syawal 1437 H

Lampiran : 4 lembar 7 Agustus 2015 M
Hal : Permohonan Kebutuhan
Indonesian International Medical Olympiad (IMO) 2015

Kepada Yth : Wakil Dekan III Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Purwokerto

di Purwokerto

Assalamualikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan adanya kegiatan IMO 2015 (Indonesian International

Medical Olympiad 2015) yang akan diselenggarakan pada :

tanggal : 14 - 18 Oktober 2015

tempat : Universitas Hassanudin Makassar

Maka kami dari divisi pendidikan dan profesi BEM FK UMP mengajukan
permohonan peminjaman laboratorium dan perpustakan serta membutuhkan
dosen pengajar fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Purwokerto
untuk mendukung pembelajaran dalam persiapan menghadapi kegiatan
tersebut.

Demikian surat permohonan dari kami. Atas dikabulkannya permohonan

tersebut, kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Gubernur Badan Eksekutif Mahasiswa Sekretaris Badan Eksekutif Mahasiswa

Fakultas Kedokteran UMP Fakultas Kedokteran UMP

Nur Husnina Desi

Riska Siela Setiawan NIM. 1413010020
Tembusan: NIM. 1313010041
1. Kepala Program Studi FK UM Purwokerto
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
F K
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Dukuhwaluh Purwokerto 53182 Fakultas Kedokteran Gedung Q
W

LAMPIRAN I

Adapun nama-nama dosen yang direkomendasikan , antara lain dibawah ini :

1. Tim Cardiorespi :
dr. Luhur Dewantoro NIK : 2160476
dr. Yunnia Anisa, Sp. Pd. NIK : 2160592

2. Tim Digestive :
dr. M. Hidayat Budi Kusuma, S.T., M.Si. Med., Sp.B NIK : 2160608
dr. Yunnia Anisa, Sp. Pd. NIK : 2160592

3. Muskoskeletal :
dr. Rickky Kurniawan NIK : 2160479
dr. Susiyadi, Sp. An. NIK : 2160628

4. Infeksi :
dr. Ratna Wulan Febriyanti NIK : 2160478
dr. Dian Novita Sari NIK : 2160473

5. Dosen pengampu laboratorium Histologi

Ageng Brahmadi., M.Sc NIK : 2160596

Catatan :

Apabila dosen - dosen yang tertulis diatas tidak dapat diajukan menjadi coach maka dapat
dilakukan pergantian nama dosen atas persetujuan Wakil Dekan III serta Kaprodi.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
F K
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Dukuhwaluh Purwokerto 53182 Fakultas Kedokteran Gedung Q
W

LAMPIRAN II

DELEGASI INDONESIAN MEDICAL OLYMPIAD 2015

NO. NAMA CONTACT ANGKATAN KETERANGAN

PERSON
1. BAYU AJI WICAKSONO 085643767300 2013 KETUA
2. AFRA BRYGES TAMIA 082225963246 2013 ANGGOTA
3. NILA MUNAYA 085282355279 2013 ANGGOTA
4. MUKHAMMAD ARIFIN 083863370896 2013 ANGGOTA
5. DEWANDARU 081297112698 2014 ANGGOTA
ISTIGHFARIS A.B
6. DHIMAR DWI YUDA 085932173086 2014 ANGGOTA
7. ELY LATIFAH 085647157869 2014 ANGGOTA
8. R. MAGHFIRA KURNIA 089665835884 2014 ANGGOTA
KUSUMA
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
F K
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Dukuhwaluh Purwokerto 53182 Fakultas Kedokteran Gedung Q
W

LAMPIRAN III

No Daftar Laboratorium NIP Nama Laboran

1. Laboratorium Anatomi 011013405 Imam Santoso, S.T
2. Laboratorium Histologi 011013408 Novi Mustikaningrum, S.Kep
3. Laboratorium Mikrobiologi 011013406 Yoni Trismawan, A. Md.
4. Ruang Skils Lab 011013409 Hariyani Styasih, A. Md. Keb
011013410 Ns. Vila Yuniati, S. Kep
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
F K
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Raya Dukuhwaluh Purwokerto 53182 Fakultas Kedokteran Gedung Q
W

LAMPIRAN IV

ANGGARAN DANA

Pembiayaan Kebutuhan Persiapan International Indonesian Medical Olympiad (IMO) 2015

No. Persiapan IMO 2015 Pembiayaan per Sepertemuan Jumlah Jumlah Biaya
satuan Tenaga
1. Pembiayaan Coaching
A. Dokter Umum A. @Rp 100.000 A. 100 menit 4 Rp 6.000.000
x 15 Pertemuan
B. Dokter B. @Rp 250.000 B. 100 Menit 3 Rp 11.250.000
Spesialis x 15 Pertemuan

C. Dosen C. @Rp 125.000 C. 100 Menit 1 Rp 1.250.000

Pengampu x 20 Pertemuan
Lab.
2. Pembiayaan Staff
Laboratorium
A. Staff A. @Rp 30.000 x A. 100 Menit 1 Rp 300.000
Laboratorium 10 Pertemuan
Anatomi
B. Staff B. @Rp 30.000 x B. 100 Menit 1 Rp 600.000
Laboratorium 20 Pertemuan
Histologi (1 tim 5
C. Staff pertemuan) C. 100 Menit 1 Rp 300.000
Laboratorium
Mikrobiologi C. @Rp 30.000 x
D. Ruang Skills 10 Pertemuan D. 100 Menit 2 Rp 300.000
Lab
D. @Rp 30.000 x
10 Pertemuan
TOTAL BIAYA Rp. 20.000.000

Catatan :

Apabila Laboran lebih dari satu maka pembiayaannya per satuan dibagi jumlah Laboran