FORUM DOKTER MUDA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM

MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

HALAMAN PERSETUJUAN PROPOSAL PENGAJUAN DANA

DALAM RANGKA KEGIATAN DIES NATALIS FK UNISMA KE-11

Nama Kegiatan : Pengajuan Dana AAF GENOM 2018

Penyelenggara : BEM FK UNISMA
Peserta : Delegasi Forum Dokter Muda FK UNISMA
Waktu Pelaksanaan : April – Mei 2018
Tempat Pelaksanaan : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

Malang , 26 Februari 2018

Mengetahui,
Kepala Unit bidang Akademik dan Kemahasiswaan Ketua Forum Dokter Muda
Fakultas Kedokteran UNISMA Fakultas Kedokteran UNISMA

dr. Ariani Ratri Dewi, Sp.M Fahmi Mohammad Bahtiar, S.Ked

NPP. 210.02.00017 NIM. 216.041.01048

Mengetahui,
Kepala Program Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran UNISMA

Prof. dr. H. M. Aris Widodo, MS, Sp.F.K, Ph.D

NPP.130.704.059

Menyetujui,
Dekan
Fakultas Kedokteran UNISMA,

dr. H. R. M. Hardadi Airlangga Sp.PD

1
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

NPP. 208.02.00001

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan laporan pengajuan dana kegiatan DIES NATALIS
FK UNISMA KE-11. Kegiatan ini merupakan perwujudan aspirasi mahasiswa profesi
kedokteran sebagai ajang silaturrahmi antara mahasiswa pre-klinik dan klinik tanpa
mengesampingkan kewajiban dan tanggungjawab kami sebagai dokter muda di Rumah
Sakit Pendidikan FK UNISMA. Oleh karena itu, Forum Dokter Muda (FDM) Fakultas
Kedokteran Universitas Islam Malang (FK Unisma) turut serta.
Proposal pengajuan dana ini terdiri dari latar belakang kegiatan, jadwal
penyelenggara acara, rincian peserta, anggaran dana. Kami menyadari dalam
penyusunannya belum sempurna, oleh karena itu kami dengan tangan terbuka
menerima masukan yang membangun.
Demikian pengantar kami, atas dukungan yang telah diberikan dalam kegiatan
ini kami mengucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Malang, 26 Februari 2018

Forum Dokter Muda

2
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

DAFTAR ISI

Halaman Persetujuan Kegiatan 1

Kata Pengantar 2
Daftar Isi 3
BAB I PENJELASAN UMUM
I. 1 Latar Belakang Kegiatan 4
I. 2 Landasan Kegiatan 4
I. 3 Tujuan Kegiatan 5
I. 4 Manfaat Kegiatan 5
BAB II DESKRIPSI KEGIATAN
II. 1 Nama Kegiatan 6
II. 2 Tema Kegiatan 6
II. 3 Penyelenggara Kegiatan 6
II. 4 Peserta Kegiatan 6
II. 5 Metodelogi Kegiatan 6
BAB III PENUTUP 7
LAMPIRAN
Jadwal Kegiatan 8
Daftar Delegasi 8
Rincian Dana 12

3
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

BAB I
PENJELASAN UMUM

1.1 LATAR BELAKANG KEGIATAN

Forum dokter muda FK UNISMA merupakan perkumpulan mahasiswa profesi

pendidikan dokter yang sudah dinyatakan lulus dan mempunyai ijazah sarjana
kedokteran yang selanjutnya disebut sebagai dokter muda. Forum ini dibentuk sebagai
sarana komunikasi antar dokter muda untuk meningkatkan kapasitas dan kapabilitas
dibidang kedokteran khususnya dan sebagai penghubung antara kampus dan rumah
sakit pendidikan dalam menjalani kegiatan kepaniteraan klinik madya. Disamping itu
dokter muda selama menjalani kepaniteraan klinik pasti pernah merasakan kejenuhan
di rumah sakit sehingga tidak jarang dokter muda sering mengikuti kegiatan olahraga
yang diadakan oleh rumah sakit dimana dokter muda praktik. Hal itu dilakukan sebagai
sarana untuk menyalurkan bakat dan minat dokter muda.
Dies Natalis FK UNISMA ke-11 ini merupakan agenda tahunan FK UNISMA
dimana banyak mengadakan kegiatan diantaranya adalah perlombaan yang selanjutnya
disebut sebagai ANOM. Sesuai aturan yang dibuat oleh panitia mengharapkan
keikutsertaan dokter muda dalam ajang perlombaan tersebut. Sebagai apresiasi tersebut
Forum Dokter Muda (FDM) akan mengirimkan delegasinya untuk mengikuti kegiatan
tersebut tanpa mengesampingkan kegiatan kepaniteraan klinik madya. Dokter muda
akan bersikap profesional dalam menjalankan tugas dan kewajibannya di rumah sakit,
sehingga kegiatan perlombaan tersebut tidak digunakan sebagai alasan untuk tidak
mengikuti kegiatan kepaniteraan.

4
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

1.2 LANDASAN KEGIATAN

1.2.1 Memperkokoh hubungan silaturrahim antar sesama manusia.
1.2.2 Turut serta memeriahkan acara dies natalis FK UNISMA ke-11

1.3 TUJUAN KEGIATAN

 Sebagai penyaluran bakat dan minat dalam bidang olahraga.
 Mewujudakan kekompakan antara dokter muda FK UNISMA
 Meningkatkan silaturrahim antara dokter muda, mahasiswa pre-klinik serta
karyawan FK UNISMA

1.4 MANFAAT
 Meningkatkan kemampuan dokter muda FK UNISMA khususnya dalam
bidang olahraga.
 Mempererat ukhuwah antar dokter muda, mahasiswa pre-klinik serta karyawan
FK UNISMA

5
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

BAB II

PENJELASAN KEGIATAN

2.1 NAMA KEGIATAN

Annual Art Festival (AAF) & GENOM 2018

2.2 PENYELENGGARA KEGIATAN

BEM (Badan Eksekutif Mahasiswa) Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Malang.

2.3 PESERTA KEGIATAN

Delegasi FDM FK UNISMA

2.4 METODELOGI KEGIATAN

Waktu : April – Mei 2018
Tempat : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang

6
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

BAB III

PENUTUP

Proposal pengajuan dana ini diharapkan mampu menjadi gambaran bagi

pelaksanaan kegiatan AAF GENOM 2018. Besar harapan kami agar acara ini mampu
menjadi sarana silaturrahim dan meningkatkan hubungan silaturrahim serta
meningkatkan kemampuan dokter muda dalam bidang olahraga.
Kegiatan ini hanyalah merupakan langkah kecil, namun semoga mampu
menjadi langkah awal bagi kegiatan-kegiatan lain untuk meningkatkan solidaritas dan
apresiasi kami. Untuk itulah kami sangat mengharapkan bantuan dan dukungan secara
moril maupun materil demi menunjang pelaksanaan acara ini dari berbagai pihak,
termasuk pimpinan institusi kedokteran.
Atas perhatian dan dukungannya, kami mengucapkan terima kasih.

7
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN
Lomba AAF GENOM 2018

No Kegiatan PJ

1 Bulu tangkis Ilham Ramadhana, S.Ked

2 Tenis Meja Ma’ Luvi Kholil, S.Ked

3 Futsal Muhammad Iqbal M.B, S.Ked

4 Basket Rizal Pramudya, S.Ked

5 Bola Volley Mukhammad Andrey M.P, S.Ked

8
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

Lampiran 2

1. Daftar Delegasi Team Futsal FDM FK UNISMA

No. Nama Delegasi Angkatan
1. Ivan Choirul Wiza, S. Ked 2008
2. Hendro Wijaya, S.Ked 2010
3. Candra Pradipta Leksana , S.Ked 2009
4. M. Taufiqurrahman Suhardi, S.Ked 2011
5. Hidayatullah Arief, S.Ked 2011
6. Angga Wahyu Pratama, S.Ked 2011
7. Muhammad Iqbal Maulana, S.Ked 2012

8. Mukhammad Andrey Meynar P, 2012

S.Ked
9. Ahmad Syauqie Al-Muhdar, S.Ked 2012
10. Alhimni Rusdi, S.Ked 2012
11. Dimas Yudha Setiawan., S.Ked 2012
12. Ikhwan Rizki Rasyid , S.Ked 2012
13. Nu’im Rozaq, S.Ked 2013
14. Aulia Nur Ahmad Humsena, S.Ked 2013
15. Faris Ilham Maulana, S.Ked 2013
NB : Daftar nama delegasi bisa berubah sesuai jadwal KKM

9
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

2. Daftar Delegasi Team Badminton FDM FK UNISMA

No. Nama Delegasi Angkatan
1. Hidayatullah Arif, S.Ked 2011
2. M. Taufiqurrahman S., S.Ked 2011
3. Ilham Ramadhana, S.Ked 2013
4. Nuris Shobah, S.Ked 2013
5. Arief Rahmatullah, S.Ked 2013
NB : Daftar nama delegasi bisa berubah sesuai jadwal KKM

3. Daftar Delegasi Team Tenis Meja FDM FK UNISMA

No. Nama Delegasi Angkatan
1. Ma’ Luvi Kholil, S.Ked 2012
2. Hidayatulloh Arief, S.Ked 2011
NB : Daftar nama delegasi bisa berubah sesuai jadwal KKM

4. Daftar Delegasi Team Basket FDM FK UNISMA

No. Nama Delegasi Angkatan
1. M. Taufiqurrahman. S, S.Ked 2011
2. Muhamad Fitrianto, S.Ked 2011
3. Angga Wahyu Pratama, S.Ked 2011
4. Pratiknyo Dipo, S.Ked 2011
5. Rama Tiar Nugroho. S.Ked 2012
6. Muhammad Iqbal Maulana. S.Ked 2012
7. Andika, S.Ked 2012
8. Ikhwan Rizki Rasyid Turino, S.Ked 2012
9. Rizal Pramudya. S.Ked 2012
10. Arief Rahmatullah, S.Ked 2013
11. Afrizal Dwi Cahyo, S.Ked 2013

10
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

12. Krismadha Ichwan Subekti, S.Ked 2013

13. Hafidz Al-Amanah, S.Ked 2013
14. Ilham Ramadhana, S.Ked 2013
15. Nuris Shobah, S.Ked 2013
NB : Daftar nama delegasi bisa berubah sesuai jadwal KKM

5. Daftar Delegasi Team Volley FDM FK UNISMA

No. Nama Delegasi Angkatan
1. M. Taufiqurrahman. S, S.Ked 2011
2. Pratiknyo Dipo, S.Ked 2011
3. Muhammad Iqbal Maulana. S.Ked 2012
4. Andika, S.Ked 2012
5. Dimas Yudha Wahyu S, S.Ked 2012
6. Ma’Luvi Kholil, S.Ked 2012
7. Arief Rahmatullah, S.Ked 2013
8. M. Zamroni, S.Ked 2013
9. M. Sholehuddin, S.Ked 2013
10. Irfandinata, S.Ked 2013
NB : Daftar nama delegasi bisa berubah sesuai jadwal KKM

11
 FORUM DOKTER MUDA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
MALANG
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Malang
Jalan Mayjen Haryono 193, Malang 65144
Telp. (0341) 578920; 558959. Fax. (0341) 558958

Lampiran 3

RINCIAN DANA

No. Rincian Operasional Jumlah Harga Total

1. Kostum Futsal 15 pcs @ Rp 225.000,- Rp 3.375.000,-
2. Kostum Basket 15 pcs @ Rp 225.000,- Rp 3.375.000,-
3. Kostum Volley 10 pcs @ Rp 100.000,- Rp 1.000.000,-
4. Kostum Badminton 5 pacs @ Rp 100.000,- Rp 500.000,-
5. Transportasi @ Rp 750.000,- Rp 750.000,-
6. Konsumsi @ Rp 200.000,- Rp 200.000,-
7. Alat kesehatan 4 buah @ Rp 150.000,- Rp 600.000,-
Total Rp 9.800.000,-

12