Form PPI No.

9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : UGD Hari/Tanggal :

Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO APD sesuai kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Skot
4 Kaca mata goggles
5 Sepatu Boot
6 Hazmat
7 Nurse cup
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO APD sesuai kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Skot
4 Kaca mata goggles
5 Sepatu Boot
6 Hazmat
7 Nurse cup
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

 SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : POLI Hari/Tanggal :
Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Face shield
4 Skot
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Face shield
4 Skot
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

 SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Kamar Bersalin Hari/Tanggal :
Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama Petugas : Nama Petugas :
APD sesuai Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Celemek
4 Skot
5 Sepatu boot
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
APD sesuai Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Celemek
4 Skot
5 Sepatu boot
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

 SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Keperawatan A.R Fachrudin/ Abdullah Mukti/Abdurrahim (non-covid) Hari/Tanggal :
Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO APD sesuai kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Face shield
4 Skot
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO APD sesuai kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Face shield
4 Skot
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
 Ruang/Unit : Kamar Operasi ( OK ) Hari/Tanggal :
Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO APD sesuai kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Celemek
4 Kaca mata Goggles
5 Nurse Cup
6 Jas operasi
7 Sepatu Boot
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO APD sesuai kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Celemek
4 Kaca mata Goggles
5 Nurse Cup
6 Jas operasi
7 Sepatu Boot
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Laboratorium Hari/Tanggal :
 Nama Nama Nama Nama Nama
Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Skot
4 Sepatu boot
5 face shield
6 Hazmat
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Skot
4 Sepatu boot
5 face shield
6 Hazmat
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Gizi Hari/Tanggal :

NO APD sesuai Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama Petugas : Nama Petugas :
 Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :

kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Celemek/ Skot
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Celemek/ Skot
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Laundry Hari/Tanggal :

Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas :
 APD sesuai
NO
kebutuhan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Sepatu boot
4 Celemek
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Sepatu boot
4 Celemek
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Cleaning Servis Hari/Tanggal :
 Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Sepatu boot
4 Skot
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
APD sesuai Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Sepatu boot
4 Skot
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Radiologi Hari/Tanggal :
 Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Gown/ skot
4 goggles/visor
5 Sepatu Boot
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 gown/skot
4 goggles/visor
5 Sepatu Boot
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Ruang Isolasi Covid Hari/Tanggal :

NO APD sesuai Nama Nama Nama Nama Nama Nama Nama Petugas : Nama Petugas :
 Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Skot
4 Kaca mata goggles
5 Sepatu Boot
6 Hazmat
7 Nurse cup
Jumlah

Nama Nama Nama Nama Nama Nama

Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker
3 Skot
4 Kaca mata goggles
5 Sepatu Boot
6 Hazmat
7 Nurse cup
Jumlah

Form PPI No.9/Program Tim PPI RS

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)
Ruang/Unit : Ruang Isolasi TB Hari/Tanggal :
 Nama Nama Nama Nama Nama Nama
Nama Petugas : Nama Petugas :
Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas : Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker N95/KN95
3 Skot
Jumlah

SUPERVISI HARIAN PEMAKAIAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)

Ruang/Unit : Ruang Isolasi TB Hari/Tanggal :

Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas : Nama Petugas :
APD sesuai
NO
kebutuhan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Sarung Tangan
2 Masker N95/KN95
3 Skot
Jumlah