Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : No RM : No RM : No RM : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Nama peminjam : Nama peminjam : Nama peminjam : Tujuan : Tujuan : Tujuan : Klinik/Unit : Klinik/Unit : Klinik/Unit : SLIP PEMINJAMAN SLIP PEMINJAMAN SLIP PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS BERKAS REKAM MEDIS BERKAS REKAM MEDIS Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : No RM : No RM : No RM : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Nama peminjam : Nama peminjam : Nama peminjam : Tujuan : Tujuan : Tujuan : Klinik/Unit : Klinik/Unit : Klinik/Unit : SLIP PEMINJAMAN SLIP PEMINJAMAN SLIP PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS BERKAS REKAM MEDIS BERKAS REKAM MEDIS Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : No RM : No RM : No RM : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Nama peminjam : Nama peminjam : Nama peminjam : Tujuan : Tujuan : Tujuan : Klinik/Unit : Klinik/Unit : Klinik/Unit :