Formulir Monitoring Pemakaian IVL & Kejadian Plebitis

RSU Lirboyo Kediri

Nama :
Tgl Lahir / Umur :
RM :
Alamat :
Ruangan : Az 1,2,3/ kamelia 1. 2 / Yasmin 1,2 /Aw 1,2,3,4 / R.anak
Tgl MRS : Tgl KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Tgl Terpasang IVL Ke 1 : Operator :
Terpasang IVL pertama di unit : IGD / RI / KABER Ukuran Kanula : 18 / 20 / 22 / 24 / 26
Lokasi Suntikan IVL : Vena Metacarpal / Vena Basilic / Vena Cephalic
: Vena Dorsalis Pedis / Vena Safena Magna / Vena lain :……………
Nama Cairan Parental / Infus :
Nama Obat Antibiotik :
Apakah Plebityis : Ya /Tidak Tgl. Plebitis :
Grade / Score Plebitis 1. Ditemukan satu tanda sbb : Nyeri dilokasi suntikan atau kemerahan di lokasi suntikan
2. Ditemukan 2 tanda sbb : Myeri di lokasi suntikan, eritema, bengkak
3. Terdapat tanda nyeri sepanjang kanula IV, eritema, bengkak
4. Terdapat tanda pada grade 3 dan ada penebalan/teraba keras di sekitar penyuntikan IV chateter
5. Terdapat tanda pada grade 4 dan terdapat pus/nanah pada area suntikan IV chateter

Tindakan yang dilakukan 1. Ganti dressing dan observasi IV chateter

2. Ganti IV chateter
3. Ganti IV chateter Dan Rawat Luka

Perkiraan Plebitis 1. Kimiawi (cairan infus/parental dgn osmolaritas > 500 mOsm/L & jenis/jumlah AB yg digunakan
2. Mekanis (lokasi pemasangan. Ukuran kanula yg dipasang
3. Bakterial ( teknik aseptik & teknik pemasangan yg tidak bagus)

TglPasang IVL Ulang : Operator :

NB : Bila Mengisi TGL Pasang IVL ULANG, Berarti mengambil formulir baru/mulai dari awal lagi
 RUMAH SAKIT UMUM JAM

LIRBOYO
JL.Dr.Sahardjo – Campurejoi Telp. (0354)778165 Fax. 779044
KOTA KEDIRI 64117

LEMBAR PERMINTAAN RAWAT INAP

No.RM : Jenis Pasien : Umum / BPJS / Jamkesda

Nama Lengkap : Diagnosa :

Jenis Kelamin : Ruangan :

Tanggal Lahir/Usia : Rujukan :

Alamat :

Kediri, ………………………………………

(……………………………………………….)