Menerangkanbahawa
Nama : Tn.
Perusahaan : PT.
Bagian :
Dinyatakan
√ Sehat
TidakSehat
Pasiendapatbekerja di bagianayak
DokterPemeriksa
PemeriksaanTanda-tanda Vital / Vital Sign
A. Anamnesa
Keluhan (-)
B. Vital Sign
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Cekmata
a. Cekishihara
b. Cekvisus
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darahlengkap : normal
b. GDA : normal
c. Asamurat : normal
d. Cholesterol : normal
e. Urine ( Antinarkoba) : negatif
PetugasPemeriksa