Anda di halaman 1dari 4

KATA PENGANTAR

PujiSyukurKehadirat Allah SWT kami sampaikan, karenaberkatRahmat-Nya


pelaksanaanpemeriksaankesehatan / Medial Check Up inidapatterlaksanadenganlancar. Kami
sampakanterimaksih yang
sebesarnyaataskepercayaanseluruhmasyrakatkarenatelahmepercayakanpemeriksaankesehatankepad
akami.
Kedepanya kami
mantapkanlangkahmenujuperbaikanuntukmenjadipendampingmasyarakatsekaliandalammenjagakes
ehatanyang sempurna. Dan kami jugaberharapseluruhmasyarakatdapatmemanfaatkanfasilitas yang
kami sediakan.
Demikianlaporanhasilpemeriksaankesehatanini kami buatdengansebenarnya,
semogadapatdipergunakansebagaimanamestinya .

Kediri, Maret 2019

Direktur RSULirbyo Kediri


DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar ............................................................................................................. 1
Daftar Isi ...................................................................................................................... 2
Surat KeteranganDokter ............................................................................................... 3
Lampiran 1 Pemeriksaan Vital SigndanPemeriksaan Mata ................................. 4
a. DarahLengkap ................................................................................................. 5
b. Cek Urine ....................................................................................................... 6
Surat KeteranganDokter
No. :SS/ /RSUL/III/2019

Saya yang bertandatangan di bawahini

Nama : dr. Ava Adenia Rahmi

Jabatan : DokterJaga RumahSakitUmumLirboyo Kediri

Menerangkanbahawa

Nama : Tn.

Alamat :Pagu – Kab. Kediri

Perusahaan : PT.

Bagian :

Dinyatakan

√ Sehat

TidakSehat

Keterangankondisipasien / Advise Dokter

Pasiendapatbekerja di bagianayak

DokterPemeriksa
PemeriksaanTanda-tanda Vital / Vital Sign

A. Anamnesa

Keluhan (-)

B. Vital Sign

TekananDarah :……………130/80 mm/Hg………………

Nadi :……………89 x/mnt………………………..

Suhutubuh :……………36 °C………………………..

Respiratori Rate :……………20 x/mnt………………………..

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Cekmata
a. Cekishihara

b. Cekvisus

2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darahlengkap : normal
b. GDA : normal
c. Asamurat : normal
d. Cholesterol : normal
e. Urine ( Antinarkoba) : negatif

PetugasPemeriksa

Moh. Sholeh, Amd.Kep.

Anda mungkin juga menyukai